四肢侵袭性纤维瘤病的治疗体会

刘 源，李甲振，张 岩，卢新昌，石海龙，张鹏飞，徐宗潮

（郑州大学第一附属医院骨科，河南，郑州450052）

四肢侵袭性纤维瘤病的治疗体会

刘 源，李甲振，张 岩，卢新昌，石海龙，张鹏飞，徐宗潮

（郑州大学第一附属医院骨科，河南，郑州450052）

目的探讨四肢侵袭性纤维瘤病的临床特点和外科手术联合放疗的临床效果。方法回顾性分析43例四肢侵袭性纤维瘤病患者的临床资料，观察疾病的临床特点并对比单纯手术（24例）与手术联合放疗（19例）的治疗效果。结果单纯手术组复发率为33.3%，手术联合放疗治疗组复发率为21.1%。2组生存率均为100.0%，四肢功能评定均为良好。结论四肢侵袭性纤维瘤病首选外科手术治疗，术后放疗可以达到良好的局部控制效果，应结合患者实际病情及术后生活质量制定个体化方案。

侵袭性纤维瘤病；四肢；手术；放疗；复发；预后

侵袭性纤维瘤病又名韧带样瘤或硬纤维瘤，人群发病率较低，占所有肿瘤的0.03%，占全部软组织肿瘤的3%。本病好发年龄15～60岁，平均发病年龄30岁，女性多于男性［1］。目前认为本病系肌腱膜组织过度增生所致，因其显示正常的有丝分裂及无远处转移等特点而被定性为良性病变。但因该病具有局部侵袭性生长且容易局部复发等特点，临床治疗较为困难［2］。作者对临床43例侵袭性纤维瘤病患者的临床资料进行总结，旨在对比目前临床常用的治疗方法对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集本院2010年至2013年收治43例四肢侵袭性纤维瘤患者，其中男16例，女27例，平均年龄（27.4±12.3）岁；其中前臂16例、上臂4例、下肢23例。

1.2 治疗方法43例患者均接受了手术治疗，24例患者采用单纯扩大或广泛切除术治疗，19例患者根据切缘情况及特殊手术部位术后进行放疗。

1.3 复围手术期病情评估标准及患肢功能评定临床检查或影像学检查再次发现肿瘤或发现残存肿瘤继续生长定义为复发。肿瘤大小取肿瘤的长径为准。切缘镜下阳性及有肉眼肿物残留均归于切缘阳性。患肢功能评定分别从局部疼痛（NRS法）、患肢肌力（Ⅰ～Ⅴ级分法）、患肢神经功能、患肢关节损伤（基于Lysholm评分系统）等4个方面评定。

2 结果

2.1 临床特征该病可发生于各年龄段（3～78岁），其中四肢肿瘤女性多发（64.8%），年龄范围偏于年轻，为18～35岁。肿瘤生长的位置为前臂16例、上臂4例、下肢23例；肿瘤大小≥10 cm肿物17例，其中＞25 cm的1例。患者中26例因无意中发现局部活动度较差的硬性包块就诊，往往无其他症状；9例因明显疼痛、水肿就诊者术中均可见到肿瘤侵及神经或压迫相邻重要血管；另外还有8例为复发病例，临床症状较为复杂。

2.2 肿瘤控制情况随访均从切口愈合后开始，共41例患者得到长期随访，2例患者短期随访。其中单纯外科手术的24例患者中8例复发，复发率33.3%；19例手术结合放疗的患者中4例复发，复发率21.1%。

2.3 生存情况所有长期随访41例患者的生存率为100.0%。

2.4 患肢功能评定局部疼痛：4级疼痛1例，2级疼痛3例。患肢肌力：因手术导致软组织损伤后出现肌力失代偿性下降，Ⅳ级3例，Ⅲ级1例。患肢神经功能：因肿瘤侵犯神经组织无法剥离导致永久切除腓深神经1例。关节损伤：基于Lysholm评分系统，以四肢关节疼痛、稳定度、活动度、姿势、主观感觉方面为评定指标，出现关节损伤3例。

3 讨论

侵袭性纤维瘤病的病因并不是十分清楚，其发病原因尚不清楚，可能与遗传、内分泌、创伤等有关。组织学上侵袭性纤维瘤病为良性肿瘤，有丰富的胶原纤维和较少的纤维细胞构成，细胞有异形性和核分裂相。儿童患者好发于四肢，成年患者好发于躯干。肿瘤好发生在肌肉、腱膜和深筋膜等处。影像学检查对评估肿瘤的边界价值有限，需要结合术中切缘组织快速冰冻病理切片来确定肿瘤浸润范围，从而指导外科手术及放疗边界。

侵袭性纤维瘤病治疗的选择绝不仅仅是手术。手术是治疗侵袭性纤维瘤病的主要手段，显微镜下切缘阴性是手术目标，但是因为肿瘤生长部位重要血管神经及脏器影响，手术边界经常限制而无法达到切缘阴性。其实关于手术切缘大小尚有争议，有报道［3］显示即使是进行了广泛边界手术切除仍然有23%～39%的复发率。一项随访研究［4］发现第1次手术时显微镜下切缘阳性并不影响5 a和10 a无病生存率。因此如果为了保证切缘干净而进行创伤较大的手术，进而严重影响患者生活质量是不提倡的，尤其在于四肢肿瘤切除中，结合常见的临床特征，如患者年龄较小，除肿瘤生长较大外无其他症状等，手术切除的治疗措施与放疗等保守治疗措施地位等同。美国结直肠外科医生协会也提倡对Gardner综合征和大的、生长缓慢的，侵犯肠系膜或血管、临近器官的应给予保守治疗而不是手术［5］。放疗则是侵袭性纤维瘤病治疗的又一主要选择。美国安德森肿瘤中心的研究［6］表明侵袭性纤维瘤病对放疗是敏感的，但没有能够证实术后放疗能够延长术后复发时间。但综合考虑其治疗效果、治疗并发症及其对再次手术的影响，目前推荐对有肉眼可见病灶残留的患者或有镜下残留灶并术后复发的患者，可在肿瘤复发后切除病灶并结合放疗。其余非细胞毒性药物、细胞毒性药物、靶向治疗和其他治疗效果均不理想［7］。

结合四肢侵袭性纤维瘤病发病年龄及部位的特点，我院在进行肿瘤切除时根据患者充分评估术前影像资料，结合术中快速冰冻病理结果，尽量达到外科切除标准。对于肿瘤边界侵犯严重的病例，四肢重要动静脉血管及神经组织均给予保留，筋膜、肌肉、肌腱、关节囊、骨膜、骨等可以功能代偿的组织给予充分切除并尽可能一期功能重建，无法修补者给予术后外部辅助装置加强。术后出现的疼痛一般为术野巨大瘢痕组织异常感觉和肿瘤复发及向继续深层浸润生长的疼痛。大部分患者术后肌群的肌力代偿完全可以满足患者正常生活需求。关节的稳定度及活动度与术中损伤程度与术后功能锻炼有较为明显的关系。对于生长于重要运动神经末端与肌肉连接处的肿瘤或有重要运动神经蔓状分布于肿瘤内部者，除手术切除肿瘤及浸润神经肌肉组织外暂无良好的处理方式，术后导致不可逆性损伤。术中的积极修补与术后恰当的功能锻炼可以使关节功能得到良好的保留或修复。

综上所述，在保障患者生命不受威胁的同时尽可能的保留术后肢体的运动功能，对于年轻患者的心理状态及客观生活质量均较为乐观，其术后因未能达到预期的手术边界，提倡给予放疗以达到局部控制效果。而局部手术期初范围足够的患者，综合考虑其复发率、生存期、复发后手术切除范围、因放疗增加的再次手术并发症及放疗后继发肿瘤的问题，不提倡积极的术后放疗。四肢侵袭性纤维瘤病首选外科手术治疗，术后放疗可以达到良好的局部控制效果，治疗方案的选择应结合患者实际病情及术后生存质量制定个体化方案。

［1］ Hansmann A，Adolph C，Vogel T，et al.High-dose tamoxifen and sulindac as first-line treatment for desmoid tumors［J］.Cancer，2004，100（3）：612-620.

［2］ de Bree F，Keus R，Melissas J，et al.Desmoid tumors：need for an individualized approach［J］.Fxpert Rev Anticancer Ther，2009，9（4）：525-535.

［3］ Carlson JW，Fletcher CD.Immunohistochemistry for beta-catenin in the differential diagnosis of spindle cell lesions：analysis of a series and review of the literature［J］.Histopathology，2007，51（4）：509 -514.

［4］ Gronchi A，Casali PG，Mariani L，et al.Quality of surgery and outcome in extra-abdominal aggressive fibromatosis：a series of patients surgically treated at a single institution［J］.J Clin Oncol，2003，21（7）：1390-1397.

［5］ Guillem JG，Wood WC，Moley JF，et al.ASCO/SSO review of current role of risk-reducing surgery in common hereditary cancer syndromes［J］.J Clin Oncol，2006，24（28）：4642-4660.

［6］ Nuyttens JJ，Rust PF，Thomas CR Jr，et al.Surgery versus radiation therapy for patients with aggressivefibromatosis or desmoid tumors：A comparative review of 22 articles［J］.Cancer，2000，88（7）：1517-1523.

［7］ 宁晓红，白春梅.侵袭性纤维瘤病及其治疗选择［J］.中华医学杂志，2009，89（34）：2445-2447.

Treatment Experience of Aggressive Fibromatosis of Limbs

Liu Yuan，Li Jiazhen，Zhang Yan，Lu Xinchang，Shi Hailong，Zhang Pengfei，Xu Zongchao
（Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

ObjectiveTo explore the clinical features of aggressive fibromatosis of limbs and the effect of surgery combined with radiotherapy.MethodsThe data of 43 patients with aggressive fibromatosis of limbs were retrospectively analyzed，the clinical characteristics were observed，and the effect of the simple surgery（24 cases）and the surgery combined with radiotherapy（19 cases）were compared.ResultsThe recurrence rate was 33.3%in the simple surgery group，and was 21.1%in the surgery combined with radiotherapy group.The survival rates were 100.0%of the two groups，the limb function evaluation was good.ConclusionAggressive fibromatosis of limbs should prefer surgical treatment，postoperative radiotherapy can achieve good local control effect，and the individualized programs are used according to the actual pathogenetic condition and postoperative quality of life.

aggressive fibromatosis；limbs；surgery；radiotherapy；recurrence；prognosis

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.03.020

R730.262

A

1673-5412（2014）03-0240-03

2014-01-10）

刘源（1988-），男，硕士在读，主要从事骨与软组织肿瘤的临床诊治工作。F-mail：liuyuanyihao@163.com

李甲振（1964-），男，博士，副主任医师，主要从事骨与软组织肿瘤的临床诊治工作。F-mail：jzhli6411@163.com