急性特发性生理盲点扩大综合征

刘晓萃 黄厚斌

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急性特发性生理盲点扩大综合征

刘晓萃 黄厚斌

急性特发性生理盲点扩大综合征是一种较少见的外层视网膜病变，主要表现为视物模糊或发现黑影遮挡，伴有闪光感。眼底检查大致正常，视野检查示生理盲点扩大，全视野视网膜电图振幅基本正常，相干光断层扫描示视网膜外层病变。本文就该病的流行病学特点、病理生理、临床特征、鉴别诊断及病程预后作一综述。

急性特发性生理盲点扩大综合征(acute idiopathic blind spot enlargement syndrome, AIBSES)是一种较少见的外层视网膜疾病。自1988年Fletcher等[1]首次报道以来，国外已有近20篇相关报道，病例数达60多例。其基本特征为单眼突然发病，累及生理盲点的颞侧暗点，具有陡峭的边缘，范围15～20°，伴受累病变部位的闪光感，为视盘周围光感受器的功能障碍所致[2]。检眼镜下眼底检查基本正常。目前AIBSES的病因和发病机制尚不清楚。

1 流行病学特征

该病目前报道的发病年龄为10～57岁，常伴有中高度近视，单眼多见，好发于女性。有报道认为可能与雌激素及女性服用避孕药有关，男性的发病率约为28%。目前的报道[2-3]白种人比亚洲人多见，与猫等动物接触史无关。

2 病理生理

1988年Fletcher等[1]首次报道了7例生理盲点扩大但无视盘肿胀的患者，多焦全视野视网膜电图(electroretinogram, ERG)示视盘周围大面积视网膜波形变平，故认为AIBSES是视网膜功能异常导致。接着Hamed等[4]报道了2例生理盲点扩大、闪光感及无视盘肿胀AIBSES患者，通过眼底和荧光造影检查均证实存在多发性一过性白点综合征(multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS)，并在数周内消退，但残留永久的生理盲点扩大和闪光感，因此认为AIBSES是MEWDS的一种亚群。但也有人提出不同观点，Singh等[5]对10例生理盲点扩大且无视盘改变，存在明显视力下降及色觉改变的AIBSES患者的研究发现，有5例视网膜正常或者其改变不能归因于某类已知疾病，3例为MEWDS，1例为急性黄斑部神经视网膜病变(acute macular neuroretinopathy, AMNR)，至少1例为拟眼组织胞浆菌病综合征(presumed ocular histoplasmosis syndrome，POHS)，故认为MEWDS、AMNR、POHS及其他一些未定义的视网膜疾病可能是AIBSES的亚群。Callanan和Gass等[6-7]的临床研究指出MEWDS、AMNR、AIBSES、多灶性脉络膜炎(multifocal choroiditis，MC)、POHS、点状内层脉络膜病变(punctate inner choroidopathy, PIC)、急性区域性隐匿性外层视网膜病变(acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR)的临床表现均有生理盲点扩大和视网膜受损，认为这些综合征的病因存在共性。虽然病因学不清楚，但这些综合征均有急性、外层视网膜功能减退并伴有闪光感的临床表现，因此可统一归结为视网膜光感受器外节的功能障碍。AIBSES与MEWDS、AMNR、MC、AZOOR以及POHS的病因及发病机制均不明确，它们是否是同一病种的不同表现，学者意见分歧，至今尚无定论。

3 临床表现

1)症状：患者主诉突然视物模糊或发现黑影遮挡及视力下降，伴有闪光感。

2)中心视力：轻度下降，但也可下降至0.1，大多数为0.4～1.0。

3)视野：包含生理盲点的颞侧暗点，当盲点扩大波及黄斑中央时即可引起视力下降。其垂直径初诊时为(31±13)°(12°～55°)，经过平均9年3个月的随访后，暗点的垂直径仍达(24±14)°(9°～55°)(以上数据均根据文献[2]结果计算得出)。26眼中，18眼具有陡峭的边缘，5眼边缘为相对暗点，有3眼检查只有一条等视线。大部分患者的视野缺损有所恢复，但所有患者都没有恢复到正常(垂直径7.5°)，有4/26眼呈50°的永久视野缺损。这些视野缺损与象限性的、视盘相关的视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium, RPE)瘢痕及其他AZOOR特征相对应[2]。

4)瞳孔：可以有相对性瞳孔传入障碍，约0.3～0.9 log单位。视野缺损范围越大，RAPD越明显，但两者之间并没有对应关系，有的即使视野缺损超过50°RAPD仍阴性[2]。

5)色觉：可伴有色觉障碍或正常。

6)眼底检查：检眼镜下眼底检查大致正常。发病初期可有一些特殊表现[2]：①部分患者可有视盘肿胀，甚至视盘隆起。②可以有非常轻微的充血，视盘边缘组织饱满从而显得色泽红润，甚至仅表现为部分视盘边缘组织(如颞侧)轻微充血、饱满。③少数患者视盘周围组织也会有肿胀隆起，呈视盘水肿样表现。④与生理盲点扩大相对应处的视网膜外层可出现浑浊，表现为视盘周围视网膜白色浑浊，这些白色浑浊可能是视盘周围的外层视网膜炎所致，也可能是AIBSES的一个常见特征，但仅非常短暂的出现于病变的很早期(大约1周以内)，很快就会消失。这种白色浑浊在大多数患者都不容易察见，但吲哚菁绿血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)下可表现为明显的视盘周围的弱荧光区。⑤部分患者发病早期，视盘周围可有结节样病灶、视盘周围瘢痕，这些瘢痕表现为脉络膜毛细血管萎缩，可有2种类型：呈晕环状包绕整个视盘，伴有清晰的边界和不同程度的色素沉积，或表现为颞侧视盘边缘局限性的脉络膜RPE萎缩及色素沉积。随着病程进展，大部分患者都会出现视盘周围晕环状或颞侧局限性瘢痕。虽然这些视盘瘢痕与视野缺损没有直接的对应关系，但暗点较大者(>30°)几乎都会在病程中出现视盘瘢痕。这些瘢痕首先局限于RPE层，以后会逐渐累及到脉络膜毛细血管。⑥部分病例急性期可有视盘周围神经纤维轻度肿胀[8]。⑦部分病例还可以有玻璃体细胞、轻微的视网膜静脉扩张、黄斑部的瘢痕[2]。

Watzke等[2]对25例生理盲点扩大患者的26眼的回顾性研究发现，如果1眼在2周之内的急性期发现有生理盲点扩大，此时往往并存脉络膜改变。过了急性期，视盘充血、水肿，以及视盘周围视网膜炎、视网膜白色浑浊均消退。Herbort等[9]同样认为AIBSES早期也会表现为后极部异常，晚期视网膜损害可逐渐消退。

7)荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography,FFA)：可正常，AIBSES病变早期(6周以内)，FFA可有视盘周围静脉血管炎表现，造影晚期可有视盘着染、视盘周围强荧光，而病变晚期则没有视盘着染[2]。视盘周围萎缩区呈弱荧光。

8)ICGA：病变早期，ICGA晚期可见弥漫的小的弱荧光斑，这些弱荧光斑分布于整个后极部，而且ICGA显示的这些病变在FFA下不可见[10]。ICGA显示的这些弱荧光斑与一过性白点综合征所见者极为相似，可能反映了脉络膜毛细血管更深层脉络膜的浸润性或炎性病变[10-11]。在病变晚期，仅在脉络膜萎缩区域表现为相应的弱荧光[2]。

9)眼底自发荧光成像(fundus autofluorescence，FAF)：病变早期，蓝光FAF可以清晰地显示视盘周围病变呈强自发荧光，2～4周后逐渐消退。

10)相干光断层扫描(optical coherence tomography, OCT)：示视网膜外层病变。超高清OCT或SD-OCT可显示AIBSES患者外界膜、IS/OS和(或)COST层缺失，甚至仅表现为COST层缺失[12]。在光感受器外层、RPE之间，有时可见物质堆积(可能为炎性渗出物)。

11)视觉电生理：全视野ERG振幅基本正常，但也有报道[3,8]指出发病初始或进展期ERG下降。双眼多焦ERG的一阶和二阶反应均异常，即使是在主观症状和客观检查均单眼发病的患者，二阶反应的异常比一阶反应更广泛。虽然通常认为一阶反应代表了视锥细胞介导的反应，而二阶反应代表了内层视网膜和视盘更高级的适应性机制[13]。因此推测损害外层光感受器的脉络膜视网膜疾病会对更远端的视网膜神经元机制产生永久的影响[2]。这种异常反应不仅在视盘周围，也存在于整个后极部30°视野范围内，即使是在视力正常的患者，说明多焦ERG(mfERG)发现的视网膜损伤的范围比视野检查及临床表现更广泛。mfERG的改变说明AIBSES患者存在光感受器功能障碍，而且这种异常双侧类似、持续时间很长[2]。即使是在视觉功能包括视野恢复正常后，mfERG的异常仍持续存在[14]。mfERG采用阈上刺激强度诱发出局部反应，而静态视野计使用的是近阈值刺激；mfERG总合了受刺激区域视网膜的敏感和不敏感细胞的活动，而阈值是由大多数敏感细胞的活动决定的，因此mfERG可以评估视野检查所不能发现的亚临床视网膜功能障碍。

4 病程和预后

大部分AIBSES患者在3～4个月视觉症状逐渐恢复，视力可逐渐提高，闪光感减轻，但有些患者症状持续的时间会更长。即使患者已无自觉症状，生理盲点仍可持续轻微扩大，且通常存在视盘周围瘢痕化。视野缺损及ICGA异常超过4周才可能逐渐好转，但近一半患者视野缺损会继续进展，25%患者复发[14]。

5 诊断

有许多学者认为，AIBSES可以伴发许多疾病，如MEWDS、AZOOR、MC、AMNR等[3]，尤其与MEWDS关系密切，并有学者认为AIBSES是MEWDS的一种亚群[4]。实际上，可能与这些疾病的诊断标准不严格有关，并非所有引起生理盲点扩大的AZOOR类疾病都应诊断为AIBSES[2]。Watzke等[2]提出的诊断标准非常值得借鉴：①颞侧与视盘相关的暗点；②发病2周内，临床和FFA检查同侧视盘周围、及周边的脉络膜视网膜均正常，或者是视盘正常或轻微充血，仅FFA可见视盘染色。发病后患者就诊检查的时间对于诊断非常重要，病变的有些特殊表征如视盘旁的外层视网膜炎、FAF和ICGA的特殊表现很快就会消失。这并不是说脉络膜视网膜病变的所有特征都不能持续到发病后2～4周，但只有这些明确相关病变的存在才能排除其他的诊断[2]。如果患者就诊时间较晚，临床检查发现了生理盲点扩大，而ICGA和FAF的异常表现均已消失，就难以明确患者是AIBSES。因为即使是MEWDS等导致的生理盲点扩大，此时眼底原本可见的一过性白点及其ICGA、FFA等表现也均已消失，无法鉴别是AIBSES或MEWDS等。对于那些患有与生理盲点扩大合并存在疾病的患者，应诊断为相应的合并存在的疾病，如MEWDS、MC等[2-3]。只有那些没有合并任何其他疾病的患者，诊断为特发性的AIBSES才更为合理。

6 鉴别诊断

1)MEWDS。鉴别要点在于：①病变主要位于血管弓外或中周部，虽然后极部也可受累，但病灶没有围绕视盘分布，而AIBSES的病变位于视盘周围；②病变早期能在中周部看到明确的多发白点病变，而AIBSES没有眼底可见的白点病变；③急性期的ICGA可以发现病变主要呈点状分布、没有视盘周围的弥漫病变，而AIBSES的病变弥漫分布在视盘周围、病灶周围可见散在点状病灶，而且这些病灶在眼底像上均不可见；④病变早期FFA可见早期白点呈弱荧光，晚期呈强荧光，而AIBSES在FFA下没有明确的异常，或仅见轻微视盘着染。

2)AZOOR。虽然最初文献把MC、PIC、MEWDS、AMNR、AIBSES等均归为AZOOR[7]，但实际上，MC、PIC、MEWDS、AMNR、AIBSES等均有自己的特征。因此，严格地说，诊断AZOOR时，应首先将上述疾病均排除后，再考虑AZOOR的诊断。

7 总结和展望

目前研究认为AIBSES属于原发性的脉络膜毛细血管炎性病变(primary inflammatory choriocapillaropathies，PICCPs)，其发病机制仍不明确，猜测炎性反应可激发视盘周围的脉络膜毛细血管闭塞，由此引起外层视网膜障碍可产生视野中的生理盲点扩大及其周围的暗点。根据上述文献回顾，推测AIBSES的发病过程可能为，①急性炎症期(2周内)：此期为视盘周围脉络膜毛细血管轻微急性炎症的表现，眼底可有一些轻微改变，如视盘肿胀、轻微充血红润，视盘周围组织肿胀，视盘周围神经纤维轻度肿胀，视盘周围的视网膜外层浑浊，视盘周围的结节样病灶，视盘周围晕环状或颞侧局限性瘢痕等， FFA上无明显改变，或轻微的视盘着染；ICGA可表现为弥漫的弱荧光；FAF可表现为弥漫的自发荧光增强；OCT可见轻微的视网膜外层受损，如COST层断裂或消失。②炎症消退期：急性期后，脉络膜毛细血管急性炎症逐渐消退，ICGA和FAF的改变开始变得不明显，但FFA上可出现由于脉络膜毛细血管的炎症导致视网膜色素上皮细胞受损所引起的轻微透见荧光或无明显表现；OCT显示IS/OS层、外界膜断裂或消失。③慢性期：病变进一步发展，无论FFA和ICGA均无明显表现，而此时OCT显示的视网膜外层组织的丢失或变薄可能会更加明显。④恢复期：3～4个月后，OCT显示的外层病变逐渐修复，患者视功能也相应逐渐改善。

总之，AIBSES虽然表现为生理盲点扩大，但其实它不是视神经疾病，也不是由于视盘肿胀引起的，而可能是由于视盘周围脉络膜毛细血管病变继发视网膜外层的功能障碍导致的生理盲点扩大。虽然其确切病因和发病机制尚不清楚，是否为MEWDS的一种亚群也尚在讨论之中，但并不是所有伴有生理盲点扩大的外层视网膜病变都是AIBSES。本病在国内报道不多，或许其发病率并不低下，只是被误诊为其他眼底疾病。眼科医师应了解AIBSES的基本临床特征，并在诊断时考虑到疾病的发展过程。

[ 1 ] Fletcher WA, Imes RK, Goodman D, et al. Acute idiopathic blind spot enlargement. A big blind spot syndrome without optic disc edema[J]. Arch Ophthalmol, 1988, 106(1):44-49.

[ 2 ] Watzke RC, Shults WT. Clinical features and natural history of the acute idiopathic enlarged blind spot syndrome[J]. Ophthalmology, 2002, 109(7):1326-1335.

[ 3 ] Gass JD. Overlap among acute idiopathic blind spot enlargement syndrome and other conditions[J]. Arch Ophthalmol, 2001, 119(11):1729-1731.

[ 4 ] Hamed LM, Glaser JS, Gass JD, et al. Protracted enlargement of the blind spot in multiple evanescent white dot syndrome[J]. Arch Ophthalmol, 1989, 107(2):194-198.

[ 5 ] Singh K, de Frank MP, Shults WT, et al. Acute idiopathic blind spot enlargement. A spectrum of disease[J]. Ophthalmology, 1991, 98(4):497-502.

[ 6 ] Callanan D, Gass JD. Multifocal choroiditis and choroidal neovascu-larization associated with the multiple evanescent white dot and acute idiopathic blind spot enlargement syndrome[J]. Ophthalmology, 1992, 99(11):1678-1685.

[ 7 ] Gass JD. Acute zonal occult outer retinopathy. Donders Lecture: The Netherlands Ophthalmological Society, Maastricht, Holland, June 19, 1992[J]. J Clin Neuroophthalmol, 1993, 13(2):79-97.

[ 8 ] Volpe NJ, Rizzo JF, 3rd, Lessell S. Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome: a review of 27 new cases[J]. Arch Ophthalmol, 2001, 119(1):59-63.

[ 9 ] Herbort CP, Papadia M, Neri P. Myopia and inflammation[J]. J Ophthalmic Vis Res, 6(4):270-283.

[10] Pece A, Sadun F, Trabucchi G, et al. Indocyanine green angiography in enlarged blind spot syndrome[J]. Am J Ophthalmol, 1998, 126(4):604-607.

[11] Ie D, Glaser BM, Murphy RP, et al. Indocyanine green angiography in multiple evanescent white-dot syndrome[J]. Am J Ophthalmol, 1994, 117(1):7-12.

[12] Sugahara M, Shinoda K, Matsumoto SC, et al. Outer retinal microstructure in a case of acute idiopathic blind spot enlargement syndrome[J]. Case Report Ophthalmol, 2(1):116-122.

[13] Sutter E. The interpretation of multifocal binary kernels[J]. Doc Ophthalmol, 2000, 100(2-3):49-75.

[14] Kondo N, Kondo M, Miyake Y. Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome: prolonged retinal dysfunction revealed by multifocal electroretinogram technique[J]. Am J Ophthalmol, 2001, 132(1):126-128.

(本文编辑 诸静英)

中国人民解放军总医院眼科 北京 100853

黄厚斌 (Email:huanghoubin@hotmail.com)

2013-05-26)