颈椎手术后良性阵发性位置性眩晕的诊治

谢雪微 靳哲 庄建华 陈瑛 赵菲 赵忠新

·前庭医学·

颈椎手术后良性阵发性位置性眩晕的诊治

谢雪微 靳哲 庄建华 陈瑛 赵菲 赵忠新

目的 探讨颈椎术后良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊治。方法 回顾分析2012年度颈椎术后后半规管BPPV(PC-BPPV)患者的临床资料。结果 4例患者于颈椎术后2～4个月出现单侧PC-BPPV发作，改良侧躺诱发试验提示左侧受累1例、右侧受累3例。给予改良Semont方法治疗经1～3个循环后，患者眩晕症状消失。结论 改良侧躺诱发试验和改良Semont方法对颈椎术后BPPV患者安全、有效，颈椎手术不是BPPV诊治的禁忌证。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：151-153)

良性阵发性位置性眩晕； 颈椎手术； 改良侧躺诱发试验； 改良Semont方法

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是临床最常见的眩晕疾病，主要表现为在头位改变时出现短暂眩晕发作，其中后半规管良性阵发性位置性眩晕(posterior semicircular canal BPPV, PC-BPPV)最多见。临床在Dix-Hallpike试验时如果观察到特征性眼震并伴有眩晕，常可明确PC-BPPV的诊断，进而对患者进行相应的耳石手法复位，可缓解90%的患者眩晕症状[1-3]。但Dix-Hallpike试验时要求患者躺下后头部后仰30°，同时手法复位时要采用转颈动作，因此文献将有严重颈椎病的患者列为手法复位的禁忌证[4-6]。颈椎手术后患者颈部活动受限，患者常无法完成转颈和头部后仰等动作。如何处理这类患者的BPPV发作是临床多数医师感到棘手的问题。本文旨在探讨颈椎术后PC-BPPV的诊治。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2012年度我院神经内科眩晕专病门诊诊治的颈椎术后PC-BPPV的临床资料。

1)PC-BPPV诊断：根据因体位改变而出现短暂眩晕发作的病史和改良侧躺诱发试验阳性做出PC-BPPV的诊断。

2)改良侧躺诱发试验操作如下：受试者戴颈托，保持头颈部相对不动，坐于检查床中部，双腿自然垂下。检查右侧后半规管时，患者整个躯干先向左侧转45°(不要求患者转头)，检查者手持受试者头部，快速将患者向右侧侧躺(也不要求头部下垂30°)。此时患者右肩碰床而左肩未碰床，患者躯干与床呈45°，观察患者眩晕和眼震情况；坐起休息1 min后，再检查左侧后半规管，此时患者整个躯干先向右侧转45°，快速将患者向左侧侧躺，再次观察眩晕和眼震发作情况。

3)受累后半规管判断标准：如向右侧躺时出现明显的眩晕和旋转、向上、向地的眼震发作，则为右侧PC-BPPV，反之为左侧PC-BPPV。

4)同时所有患者均行改良平卧侧头试验：受试者戴颈托，保持头颈部相对不动，平躺后头部、躯干一起向一侧转90°，观察有无眩晕和水平型眼震发作。坐起休息1 min后，再按以上方法向另一侧转90°，观察有无眩晕和水平型眼震以确定有无水平半规管受累。

5)复位采取改良Semont方法：①患者戴颈托，保持头颈部相对不动，坐于检查床中部，双腿自然垂下。治疗右侧后半规管时，患者整个躯干先向左侧转45°；②治疗者与患者面对面而立，手持受试者头部，快速将患者向右侧侧躺(与改良侧躺诱发试验相同)，此时患者后枕部靠床而鼻尖朝上；③待眩晕和眼震消失后，以臂部为支点，将患者由右侧侧卧位迅速经坐位向左侧翻转180°，变成左侧侧卧位，此时前额与鼻尖靠床而后枕部朝上；④坐起。如为左侧后半规管受累，其治疗步骤同上而方向均相反。以上4个步骤每做1次记为1个循环。1次复位后仍有眩晕的患者，做多个循环复位，尽量使患者在每个步骤均无眩晕出现。第3天电话随访或来院复诊，如眩晕消失及改良侧躺诱发试验阴性则判断手法复位成功。

2 结果

本研究共诊治4例颈椎术后出现PC-BPPV发作患者，详细病情如下。

患者1男性，56岁，因右上肢麻木1年，伴下肢步态不稳3个月，颈椎磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)提示颈4/5、5/6椎间盘突出压迫右侧脊神经根和脊髓而行颈椎前路减压手术。手术后右上肢麻木消失，行走不稳改善。患者有高血压史3年。术后2个月出现躺下、坐起时短暂眩晕发作。改良侧躺诱发试验向左侧躺下时出现眩晕和旋转、向上、向地性眼震发作，潜伏期2 s，持续12 s，右侧侧躺时无眩晕和眼震发作，诊断为左PC-BPPV。给予改良Semont方法复位，2个循环后患者眩晕与眼震发作消失。随访2年无复发。

患者2男性，68岁，因左上肢疼痛、麻木1年，颈椎MRI提示颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出而行颈椎前路减压手术。既往高血压史20年，糖尿病史5年。手术后左上肢疼痛、麻木缓解。术后4个月出现体位改变时眩晕发作。改良侧躺诱发试验向左侧躺时出现眩晕和旋转向上、向地性眼震发作，潜伏期4 s，持续13 s，右侧侧躺时无眩晕和眼震发作，诊断为右PC-BPPV。给予改良Semont方法复位，1个循环后患者眩晕与眼震发作消失。随访14个月复发1次，仍为右后半规管受累。再次给予改良Semont复位后症状缓解。

患者3女性，52岁，因右上肢麻木1年伴下肢步态不稳8个月，颈椎MRI提示颈4/5、5/6椎间盘突出压迫右侧神经根及脊髓而行颈椎前路减压手术。手术后右上肢麻木消失，步态不稳改善。既往有偏头痛30年。术后3个月出现躺下、坐起时眩晕发作。改良侧躺诱发试验向右侧躺时出现短暂眩晕和旋转、向上、向地性眼震发作，潜伏期1 s，持续15 s，左侧侧躺时无眩晕和眼震发作，诊断为右PC-BPPV。给予改良Semont方法复位，2个循环后患者眩晕与眼震发作消失。随访1年无复发。

患者4女性，65岁，因右上肢麻木1年，加重3个月，颈椎MRI提示颈5/6、6/7椎间盘突出而行颈椎前路减压手术。手术后右上肢麻木消失。既往右耳鸣3年。术后2个月出现躺下、坐起时眩晕发作。改良侧躺诱发试验向右侧躺时出现短暂眩晕和旋转向上、向地性眼震发作，潜伏期2 s，持续8 s，左侧侧躺时无眩晕和眼震发作，考虑为右PC-BPPV。给予改良Semont方法复位，2个循环后患者眩晕与眼震发作消失。随访9个月无复发。

3 讨论

BPPV是一种由头位改变诱发，以短暂眩晕发作为主要表现的内耳半规管疾病。现普遍认为该病是由于椭圆囊变性脱落的耳石聚集在半规管内，随头位改变在半规管内不断移动而引起一系列的临床表现。临床根据典型的眩晕发作病史和Dix-Hallpike试验可明确PC-BPPV的诊断，诊断一旦明确即可对BPPV患者进行相应的手法复位：在重力方向不断改变头位，使异位耳石不断移动，最终从半规管返回椭圆囊，从而缓解眩晕症状[1-3]。Dix-Hallpike试验时要将患者快速由坐位变成平卧位，同时将患者头部下垂至低于检查床平面30°。此时受累的后半规管方向向下并与水平面成90°，此头位能使受累后半规管中的耳石在重力作用下，最大限度地产生远离后半规管壶腹的移动，因此Dix-Hallpike试验也被公为是最易诱发出眩晕发作的方法。但值得注意的是Dix-Hallpike试验在某些情况下存在一定的限制，因Dix-Hallpike试验时要求患者头部向下垂至低于检查床平面30°。此时患者头部处于后仰位，这对于一些过度肥胖、短颈等体型患者，操作具有一定的难度，尤其对于颈椎疾病的患者，特别是颈椎多个节段手术后的患者，常无法将头下垂30°。同时手法复位时也要采用转颈动作，而有严重颈椎疾病的患者也常难以完成此种动作。如强使患者去完成此类动作可能会导致原有颈椎疾病恶化，因此常将有严重颈椎病的患者列为手法复位的禁忌证[4-6]。但临床确有部分严重颈椎疾病的患者出现BPPV发作，对这部分患者该如何有效诊治为临床备受关注的话题。近2年笔者采取让患者戴着颈托，以保持颈椎处于相对稳定状态，在确保诊治过程中不伤及患者颈椎的前提下，采用改良侧躺诱发试验诊断4例颈椎手术后并发PC-BPPV的患者，并给予改良Semont方法进行手法复位治疗取得成功，提示这2种方法可应用于严重颈椎病患者出现BPPV发作时的诊断和治疗。

行改良侧躺诱发试验时，先让患者戴颈托，坐位。检查右侧后半规管时，整个躯干向左侧转45°，以整个躯干的转动来替代转头动作。此时右侧后半规管呈冠状位，而左侧后半规管呈矢状位。患者快速向右侧躺，即是在冠状位转动90°，在右侧后半规管平面改变了头位，也即在与左侧后半规管相垂直的平面改变了头位。此时右侧后半规管方向向下且与水平面成90°，而左侧后半规管与水平面相平行，结果右侧后半规管中的耳石产生远离后半规管壶腹的移动，而左侧后半规管即使有耳石也不出现移动。同样道理，如患者坐位整个身体向右转45°，随后向左快速侧躺时，结果只引起左侧后半规管中耳石移动。根据以上改良诱发试验时出现的眩晕和眼震特征性发作，可做出受累后半规管的判定。

有文献[7]报道，侧躺诱发试验为不适合行Dix-Hallpike试验的替代检查，阳性率与Dix-Hallpike试验大致相当。本文采用的改良侧躺试验与文献报道的侧躺试验略有区别：文献中采用先将头向对侧转45°，然后再进行其余步骤。而本文报道的患者先期进行了2～3个节段颈椎手术，存在转颈受限情况，因此采取戴上颈托使头、颈部不动，只是将整个躯干向一侧转45°，以期达到相同的结果。此两种方法的目的都是为了将受累的后半规管平面调整至随后的运动平面，以使该后半规管内的耳石在重力作用下出现移动，致使临床出现眩晕和眼震发作。

同样的道理，明确了受累的后半规管，随后的改良Semont手法复位治疗，如右侧后半规管受累，则整个躯干先应向左侧转45°，然后再向右侧快速侧躺，等眩晕与眼震消失后，快速向左侧翻转180°。所有的动作也都是在受累的右侧后半规管水平进行不断地改变头位，以使脱落的耳石在重力作用下不断移动，最终返回椭圆囊，达到缓解眩晕的目的。

文献报道一些手术如镫骨手术[8]、耳蜗植入术[9]、牙科手术[10]，由于手术本身及手术中使用器械而震动致使患者可出现BPPV发作，但这些与手术相关的BPPV发作常在手术后1周内起病。而本文4例患者发病距手术时间为2～4个月，推测这些BPPV的发生应该与颈椎手术本身无关，但具体病因不明，可能与患者的年龄及这些患者存在与BPPV相关的好发因素如高血压、糖尿病、偏头痛及潜在的内耳疾病等有关。

综上所述，改良侧躺诱发试验和改良Semont方法对颈椎术后PC-BPPV患者安全、有效，颈椎手术不是BPPV诊治的禁忌征。

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(本文编辑 杨美琴)

Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo after cervical spine surgery

XIEXue-wei,JINZhe,ZHUANGJian-hua*,CHENYing,ZHAOFei,ZHAOZhong-xin.

DepartmentofNeurology,ChangzhengHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity;DizzinessDiagnosisandTreatmentCentreoftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003，China

ZHUANG Jian-hua, Email: jianhuazh11@126.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) after cervical spine surgery. Methods A retrospective analysis of the clinical data of patients with posterior semicircular canal BPPV(PC-BPPV) after cervical spine surgery in 2012 was conducted. Results Four patients presented as unilateral PC-BPPV attack. Modify side-lying test showed that 1 patient involved the left posterior semicircular canal and the other 3 patients involved the right posterior semicircular canals. All patients were free of vertigo symptom after 1 to 3 cycles of modify Semont maneuver. Conclusions It was safe and effective for patients who had cervical spine surgery while suffered from BPPV to undergo underwent modify side-lying test and modify Semont maneuver. Cervical spine surgery was not a contradiction for patients with BPPV to undergo diagnostic and therapeutic procedures. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:151-153)

Benign paroxysmal positional vertigo; Cervical spine surgery; Modify side-lying test; Modify Semont maneuver

第二军医大学附属长征医院神经内科 第二军医大学眩晕诊治中心 上海 200003

庄建华(Email: jianhuazh11@126.com)

2014-04-21)