经皮置管引流前行腹腔穿刺引流治疗合并液体积聚的急性胰腺炎

周超 汤礼军 黎鹏武 刘彦 周福荣 辜小丹 郑晓博

2010年van Santvoort等[1]的一项著名的前瞻性队列研究建立了完整的治疗感染性坏死性胰腺炎的升阶梯治疗(step-up approach)方法，替代了传统的开腹坏死组织清除术，并作为治疗急性胰腺炎(AP)的主要方法。这种阶梯式治疗包括非手术治疗、经皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)以及微创腹膜后坏死组织清除术。目前，因其具备现代损伤控制学说的理念[2]，受到了越来越多的关注，相关研究屡见报道。根据亚特兰大修订的2012版AP分类标准[3]，AP早期常合并急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collections，APFC)。本研究提出了在PCD前进行腹腔穿刺引流(abdominal paracentesis drainage，APD)的新阶梯式治疗AP合并APFC的方法，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：本研究共纳入53例AP患者，其中中度重症急性胰腺炎(MSAP)22例，重症急性胰腺炎(SAP)31例，诊断均符合2012版“急性胰腺炎分类”的标准。53例患者中男性28例，女性25例，平均年龄(59±14)岁。病因：胆源性24例，酒精性16例，高脂血症10例，其他病因3例。入院严重度评分：平均APACHⅡ评分15.5±3.55，平均Ranson评分4.2±1.35，平均Marshall评分4.2±1.25。住院天数平均为(58.9±31.24)d，ICU住院时间平均为(8.3±4.52)d，住院费用平均为(56154.2±12475.13)元。

所有患者48 h内完成血常规、血清钙、肾及肝功能、血气分析等实验室检查。患者发热，则行血培养。发病后1周内行增强CT，并依据临床表现随时行增强CT和腹部B超。

2．新的升阶梯治疗：第1步为非手术治疗，包括液体复苏及抗生素使用，根据需要进食或空肠营养；第2步为B超引导下APD；第3步为影像引导下的细针穿刺及PCD，目的是去除感染性坏死组织及积液；若临床症状无改善或存在持续加重的器官衰竭者，则行第4步的内镜或开腹手术清创引流。

3．APD指征及方法：患者的腹腔液体积聚量超过50 ml，且有安全的穿刺路径即可行APD。APD由有经验的B超医师根据积液的大小、位置、范围引导穿刺，并决定引流管大小和数目。一开始采用8 F引流管引流3～5 d，然后，通过一个皮肤扩皮器扩张窦道，逐渐用较大的引流管(最大到22 F)替代。患者病情好转后也可以带管出院继续引流。拔除引流管的指征：(1)无发热，连续两天淀粉酶正常，每天引流量小于10 ml；(2)CT及B超未发现腹腔内积液；(3)临床症状好转，包括已进食、体重增加、参与日常活动。

二、结果

1．感染发生率： 53例患者中48例发生腹腔感染，其中6例(11.3%)为单种病原微生物感染，42例(79.2%)为多种病原微生物感染；5例(9.4%)发生肺炎；26例(49.9%)发生菌血症，平均恢复时间为(18.0±9.21)d；16例(30.2%)发生脓毒血症，平均恢复时间为(21.4±2.16)d。

2．器官衰竭：53例患者中17例(32.1%)发生多器官功能衰竭，平均每人发生器官功能衰竭的数目为(1.12±0.8)个，最多的1例患者发生5个器官功能衰竭；20例(37.7%)发生单器官功能衰竭；16例(30.2%)未发生器官功能衰竭。7例(18.9%)在发病第1周发生器官功能衰竭，15例(40.5%)在发病第2周发生，10例(27.0%)在发病第3周发生，5例(13.5%)在发病第4周发生。器官功能衰竭的持续时间平均为(23.7±4.3)d。

3．后期干预时间：本组患者从发病到第1次行PCD治疗的时间平均为(32.3±6.15)d，从发病到第1次行坏死组织清除术治疗的时间平均为(63.4±15.62)d，从第1次PCD到第1次行坏死组织清除术治疗的时间平均为(27.4±11.21)d。

4．病死率：53例患者中2例病死，病死率为3.8%，分别死于AP引起的多器官功能衰竭和严重的感染。

讨论2012年版AP分类发表以后，很多概念被重新定义，方便了临床医师的学术交流，并使得相关研究更加标准统一。这个分类有利于区分胰腺炎的严重程度和理解胰周液体积聚的分类[3]。另外，新的分类提供了关于病因学、病理生理学以及放射学方面的解析，特别是这个标准区分了APFC、急性坏死性液体积聚(acute necrotic collections，ANC)、胰腺假性囊肿以及包裹性坏死，有利于评估AP治疗效果以及指导改进治疗。

AP早期常合并APFC。APFC中包含各种酶类及细胞因子等毒性物质，这些毒素经腹膜等途径吸收入血，进入血液循环，加重全身炎症反应，对全身各器官造成损伤。自Freeny等[4]在1998年首次报道PCD治疗AP后，越来越多的研究报道了PCD治疗AP的疗效，且部分感染性胰周液体积聚的AP患者可以仅通过PCD治愈[2,5]。

研究发现[6-8]，APD能及时将含有大量高活性消化酶类、内毒素以及炎症递质的血性腹腔积液迅速排出体外，减少了腹腔积液中大量有毒物质的吸收，尤其是各种炎症因子的释放减少，阻断了SAP发生、发展的关键环节，从而有利于改善SAP病情[9]。应用APD的原因有以下几点。首先，在发病第1周内感染性坏死很少见[10]，而一旦液体积聚继发感染，病死率显著升高[11]。再者，液体积聚的继发感染是AP患者病死的主要原因，特别是菌血症。治疗策略应该聚焦到早期干预上来，也就是说，通过去除液体积聚来预防感染是明智的。APD通过去除腹腔液体积聚，可减少远期感染的发生率。然而，有些学者认为，穿刺可能带入感染。有报道认为不必要的细针抽吸及引流无菌性积液可能增加继发感染的发生率，导致远期需要手术治疗，最终增加病死率。

为了能够早期处理APFC，基于我中心临床治疗的效果[3]，本研究在PCD前进行APD。APD是与PCD完全不同的一种方法。首先，两者的穿刺位置不同。APD可以是腹腔内各间隙，如左右结肠旁沟、下腹部，而PCD常为腹膜后区域，如胰体尾部或左右肾前间隙。其次，两者穿刺目的不同，APD目的为去除腹腔积液，而PCD为去除感染性胰周液体积聚。再者，穿刺时机不同，APD一般为4周以前进行，而PCD多4周以后进行。本研究对AP患者早期行APD，结果显示，患者的器官衰竭发生率降低，器官衰竭恢复时间缩短，后期干预的时间推迟，感染发生率并没有增加，而病死率降低，取得了满意临床效果。部分患者通过APD就可以达到完全清除坏死性液体积聚，而不需要再次采用PCD，收到了比单独PCD更满意的临床效果。因此，增加APD作为升阶梯治疗方法的第2步，作为非手术治疗与PCD之间的过渡治疗是有临床应用价值的。

参 考 文 献

[1] van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis[J]. N Engl J Med, 2010,362(16):1491-1502.

[2] Babu RY, Gupta R, Kang M, et al. Predictors of surgery in patients with severe acute pancreatitis managed by the step-up approach[J]. Ann Surg, 2013,257(4):737-750.

[3] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J]. Gut, 2013,62(1):102-111.

[4] Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: techniques and results[J]. Am J Roentgenol, 1998,170(4):969-975.

[5] 汤礼军，汪涛，田伏洲.置管引流并胆道镜清创治疗重症急性胰腺炎继发的胰腺及胰周感染22例体会[J].中国实用外科杂志，2009,29(1):425-427.

[6] 鲍世韵，郭跃华，郭长春. 腹腔镜下置管灌洗引流对重症急性胰腺炎猪的治疗作用[J]. 中国内镜杂志, 2008,14(6):564-567.

[7] 方驰华，郝建志，范应方. 围胰腺区域性微创治疗大鼠重症急性胰腺炎的实验研究[J]. 中国医学创新, 2011,8(10):12-15.

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[9] 李维勤,童智慧,吴丛业,等.经皮穿刺负压冲洗引流术治疗重症急性胰腺炎坏死组织感染[J].中华消化外科杂志,2012,11(4):359-361.

[10] Besselink MG, van Santvoort HC, Renooij W, et al. Intestinal barrier dysfunction in a randomized trial of a specific probiotic composition in acute pancreatitis[J]. Ann Surg, 2009,250(5):712-719.

[11] Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, et al. Timing and impact of infections in acute pancreatitis[J]. Br J Surg, 2009,96(3):267-273.

[12] Horvath K, Freeny P, Escallon J, et al. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study[J]. Arch Surg, 2010,145(9):817-825.