胆源性胰腺炎的个体化微创治疗

袁方水 梁荔 周敬强

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)是因胆道疾病诱发的胰腺炎，是常见的急腹症之一，约占胰腺炎年发病人数的50%～75%[1]，其早期治疗方案的选择至今仍为肝胆外科探讨的热门课题。随着腹腔镜、胆道镜、内镜、微创置管技术的发展，探求以微创化为特色的ABP个体化治疗成为必然。本研究回顾性分析山东省交通医院经微创治疗的86例ABP患者的临床资料，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：2011年1月至2013年10月山东省交通医院收治了118例ABP患者，其中男性51例，女性67例，年龄26～88岁，平均(55±5)岁。根据不同的病情和患者及家属意愿选择不同治疗方式。

2．治疗方式：入院的ABP患者均先采用非手术治疗，主要措施包括禁食，胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱平衡，使用生长抑素(奥曲肽)及质子泵抑制剂 (奥美拉唑)抑制胰酶分泌，改善胰腺微循环，全胃肠外营养，根据经验选用抗生素等。经3～12 d治疗病情稳定后，根据病情变化及与患者沟通、选择给予微创手术干预，并根据术中实际情况实施不同术式。微创外科治疗包括4种方式：(1)腹腔镜胆囊切除；(2)腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石T管引流；(3)腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合；(4)先行ERCP、EST，后行腹腔镜胆囊切除。

术前影像学检查及肝功能检查提示仅为胆囊结石者，行腹腔镜胆囊切除术；术前检查提示胆总管结石者，术中先行胆道镜探查胆总管及取石，如胆总管及肝内胆管内结石全部取净，无明显脓性胆汁，胆管壁光滑，十二指肠乳头开口良好，行胆总管一期缝合；否则放置T管引流。ERCP、EST组均于入院后3 d内先行ERCP治疗，后给予手术干预。手术后继续禁食，胃肠减压，静脉滴注抗生素，补液，纠正水、电解质平衡及酸碱平衡紊乱，必要时抑制胰腺外分泌和应用胰酶抑制剂等治疗。

3．观察指标：术前平均治疗时间、平均住院时间、平均住院费用、并发症发生率及病死率。

二、结果

1．行腹腔镜胆囊切除术患者：共21例，其中男性13例，女性8例；年龄26～81岁，平均(53±8)岁。全组均有不同程度的急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，3例伴发热。初次发作9例，反复发作12例。实验室检查：血淀粉酶均>400 U/L(正常值<140 U/L)，12例血清总胆红素>30 mmol/L，以直接胆红素升高为主。转氨酶有不同程度升高，肝功能A级20例，B级1例。影像学检查：16例次行B超检查，12例次行CT检查，均提示胆囊结石伴胆囊炎，胆总管及肝内未见结石及胆管扩张；胰腺不同程度肿大、坏死，胰床及胰周积液。

2．行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术患者：共26例，其中男性13例，女性13例；年龄38～83岁，平均(58±4)岁。全组均有不同程度的急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等，9例伴发热，22例伴黄疸。初次发作12例，反复发作14例。实验室检查：血淀粉酶均>400 U/L，22例血清总胆红素>30 mmol/L，以直接胆红素升高为主。转氨酶有不同程度升高，肝功能A级20例，B级6例。影像学检查：14例次行B超检查，24例次行CT检查，9例次行MRI检查，均提示胆囊结石伴胆囊炎，10例有胆总管、肝内胆管结石伴胆管扩张，16例为胆总管多发结石(>3枚)伴胆管扩张；胰腺不同程度的肿大、坏死，胰床及胰周积液。

3．行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石一期缝合术患者：共27例，其中男性13例，女性14例；年龄41～85岁，平均(59±3)岁。全组均有不同程度的急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐等，9例伴发热，10例伴黄疸。初次发作12例，反复发作15例。实验室检查：血淀粉酶均>400 U/L，12例血清总胆红素>30 mmol/L，以直接胆红素升高为主。转氨酶有不同程度升高，肝功能A级15例，B级12例。影像学检查：16例次行B超检查，17例次行CT检查，14例次行MRI检查，均提示胆囊结石伴胆囊炎，17例有胆总管结石(1～3枚)伴胆管扩张；胰腺不同程度的肿大、坏死，胰床及胰周积液。

4．ERCP、EST术后行腹腔镜胆囊切除术患者：共12例，其中男性4例，女性8例；年龄46～88岁，平均(59±3)岁。全组均有急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热及黄疸。初次发作6例，反复发作6例。实验室检查：血淀粉酶均>400 U/L，11例血清总胆红素>30 mmol/L，以直接胆红素升高为主。肝功能A级4例，B级8例。影像学检查：2例次行B超检查，8例次行CT检查，10例次行MRI检查，均提示胆囊结石伴胆囊炎，胆总管结石及胆管扩张；胰腺不同程度的肿大、坏死，胰床及胰周积液。入院时合并多器官功能障碍3例，休克2例，肺部感染l例。

5．行非手术治疗患者：共32例，其中男性14例，女性18例；年龄31～76岁，平均(49±4)岁。全组均表现为急性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热及黄疸。实验室检查：血淀粉酶均>400 U/L，19例血清总胆红素>30 mmol/L，以直接胆红素升高为主。肝功能A级24例，B级8例。影像学检查：16例次行B超检查，32例次行CT检查，10例次行MRI检查，均提示胆囊结石伴胆囊炎，伴肝内胆管结石3例，伴胆总管结石4例；胰腺不同程度的肿大、坏死，胰床及胰周积液。入院时合并多器官功能障碍3例，休克2例，肺部感染l例。8例患者好转出院后2年内复发，改选手术治疗。

6．手术后并发症：术后并发胆瘘、胸水、切口感染各1例，给予非手术治疗，均治愈。术后3个月随访，均无异常。

7．患者住院情况： 各组患者住院情况见表1。采用微创手术的86例患者全部治愈，无中转开腹病例。住院时间8～24 d，平均14.2 d。无病死者。

表1 不同治疗方式的患者住院情况比较

讨论ABP病因包括胆道结石、蛔虫、感染、胆胰管汇合异常、壶腹部肿瘤、EST、胆道手术等。其发病机制是各种原因造成胰胆管梗阻，胰胆液逆流引起胰管内压力增高，诱发胰腺组织的自身消化，导致胰腺、胰周乃至全身的炎症性疾病，并可反复发作[2]。ABP的病因主要以胆道结石迁移为主。胆囊内、肝内小结石掉入胆总管向远端移动引起Vater壶腹部括约肌炎症、水肿、一过性痉挛，从而使胆汁排泌受阻[3]。ERCP也是发生ABP的因素之一。有学者提出[4]，内镜操作本身可以加重胰腺炎，甚至有可能引起胆管炎、出血、穿孔等并发症。当细小结石阻塞胰胆管引起胰胆管内压增高时，压力的升高加上解痉药物的使用有可能将结石推出壶腹部，从而解除梗阻，使胰腺炎症状得以缓解。

对ABP患者手术时机的选择一直存在较大的争议。大量的临床实践证实，急性胰腺炎尤其是重症胰腺炎早期手术治疗并发症多，病死率高。先经非手术治疗，待患者度过早期严重的应激反应、全身各个脏器功能有所改善后再行手术治疗，其效果更好。近年来多数学者主张在急性发作l～2周后在同一住院周期内手术治疗较好[5]，尤其对于轻症急性胆源性胰腺炎可获得满意的疗效[6-7]，因整个治疗在一次住院期间进行可免除患者出院后症状再次发作。Alimiglu等[8]报道,首次发病入院即行胆道手术与复发后再行胆道手术患者的平均住院时间及并发症发生率差异均具有统计学意义，认为临床一般情况改善后行胆道手术是安全的。近来部分学者相继报道早期手术的优势[9-10]，因为经过较长时间非手术治疗无效再行手术者的弊端较多。(1)ABP严重程度与梗阻持续时间呈正相关，如果短时间内梗阻不解除，胰腺病变会进行性加重，病情迅速恶化，病死率高；(2)大部分患者合并胆道感染，非手术治疗难以清除感染源；(3)ABP患者在非手术治疗无效时再施行急诊手术，不但增加手术难度，而且会增加手术后并发症的发生率。本组患者经积极术前准备，均于入院后3～12 d内给予手术干预，无病死病例。术后随访未见胰腺炎复发病例；而非手术治疗的32名患者中有8例症状复发，再次入院改选手术治疗。

手术方式应根据不同的病情和患者家属的意愿选择，原则是尽量一次手术解决、个体化治疗方案。是否放置T管要根据胆总管情况和术中肝内外胆管结石是否取净来决定。

总之，ABP早期手术干预，避免以后反复发作，安全可行。微创治疗效果好，患者满意度高，社会效益好。随着各种微创设备、微创技术的发展，手术方式的创新，完全个体化的微创治疗ABP的时代已经悄然来临。

参 考 文 献

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