提高飞行员心电图鉴定结论准确性措施探讨

戴伟川 周少文

(广州军区桂林疗养院，541003)

12导联心电图检查是鉴定飞行人员心血管功能必不可少的重要手段之一，也是高性能战斗机飞行员专项医学选拔的基础内容[1]。心电图检查质量高低势必影响到飞行鉴定结论的准确性。本文就心电图检查中常遇到的一些问题提出几项规范化操作与诊断措施，旨在加强心电图检查质量管控，提高心电图鉴定结论准确性。

1 严格心电图机的规范化操作

1)必须使用校检合格(包括灵敏度、走纸速度、阻尼、电压以及各导联同步性等参数)、性能良好的12导联同步心电图机进行检查，摒弃单导联心电图机。12导联同步心电图通过同步整体观察和测量12导联同一心动周期的波形，大大提高了心电图各种参数测量的准确性，降低了单导联心电图存在的测量的变异性，避免重要心电信息的遗漏。可以对一些心律失常(如期前收缩、心动过速、预激综合征、束支传导阻滞等)进行初步定位与鉴别诊断。将心电数据存入数据库，可以进行多项电参数的统计学处理，为临床、教学和科研工作带来极大的便利条件。

2)描记时间必须足够长，至少要有10 s的心电图片段供测量分析用。飞行员心电图检查多数在入院疗养的短时间内进行，一次体检的数量多，并且受检者往往较年轻，心电图多数正常，个别工作人员容易忽视心电图描记的长度和质量，这或多或少影响到心电图的正确诊断。因此，不论飞行员既往有无心电图异常以及年龄大小，均要常规描记12导联心电图，可先在显示器上动态观察心电波形，再选择基线平稳、无干扰，且具有代表意义的心电图进行存贮，根据需要选择3×4、6×2、12×1等格式打印心电图报告。遇有心律失常或其他特殊情况时，应加长描记时间或增加描记导联，直至记录到满意心电图为止。短阵心动过速、心房扑动、心房颤动等心律失常的记录要有头有尾，观察心律失常对主导节律的影响情况等。

3)严格按照国际统一标准，准确放置心电图电极，尤其胸导联的电极安放部位一定要准确。有研究显示胸部电极位置相差2 cm(升高或降低)就会发生明显心电图波形异常，如R波振幅、ST段、Q波和“过渡区”的改变[2]。电极位置放置过高可产生QS型，R波降低，可误诊为心肌梗死。不能图方便省事而将连接左、右下肢的电极放置在同一侧肢体，因为目前心电图机均装有右下肢反驱动电路，能有效抑制交流电干扰，上述做法等于取消了此项功能，从而降低抗交流电干扰的性能[3]。现代心电图机的输入电路都采用浮地输入方式，为保障人体的浮地效果，被检者一定要与大地保持良好的绝缘状态，严禁把接地线连接在人体的右下肢电极上，因为有可能使受检者遭到电击而发生危险。

4)数据化12导联同步心电图机配有计算机自动分析系统，能明显提高心电图诊断的工作效率，并且采用统一的测量标准，能减少人工阅图时人为因素造成的诊断偏差。但目前计算机自动分析系统对一些波段及伪差的识别智能化水平仍很有限，必须认真校对各波段测量基准线(测量某一波的时限时，应以该波最早出现的导联的起始点为起点，以最晚结束的导联的结束点为终点，这样的起点与终点之间的时间，才能大致代表该波的时限)，切忌未经人工判读就打印心电图诊断结果，尤其对心律失常的诊断不能过分依赖于自动分析系统。

5)谨慎使用心电图机抗干扰键，避免波形失真。当前大多数心电图机均配有交流电滤波和肌电滤波键，一些心电工作者缺乏对抗干扰键滤波功能的了解，忽视其对心电波的抑制与致畸作用，在心电图描记中随意或常规使用抗干扰键，结果可造成图形失真，判断失误[4]。笔者曾对抗干扰键对心电波的衰减作用进行过研究，结果表明使用抗干扰键可使频率较快的QRS波振幅，尤其是高大的R波振幅明显降低，而对频率较慢的P波和T波振幅影响较小，但仍可造成图形部分失真。因此遇有干扰应尽量采取其他措施予以排除，尤其应避免两种抗干扰键同时使用。如干扰来自受检者应嘱其身体放松，避免肌肉颤动、讲话、过度呼吸以及体位移动等，记录心电图时应避免携带手机等电子产品。心电图机良好接地，避开高频理疗机、X光机以及高压线等产生电磁波影响的设备是减少交流电干扰的重要措施。特殊情况下使用抗干扰键，应作好注明，以保证图片的真实性和可比性。

2 重视检查结果与临床的结合

2.1 T波改变的诊断 T波改变可由心脏疾病、心外病变、药物影响、电解质紊乱、生理因素及正常变异等引起[5]。T波改变在飞行员年度疗养心电图检查中常见，因此，做好T波改变的鉴别诊断对飞行员健康鉴定具有重要的价值。飞行员T波改变多数局限于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴个别胸前导联(V4-5或Ⅴ5-6)T波改变，T波改变以低平多见，个别呈双相或浅倒置，通常不伴ST段下移。笔者研究提示飞行员T波改变大多数为功能性，除见于心血管神经官能症、饱餐后、情绪变动、体位改变、“两点半”综合征、心尖现象以及过度换气外，过多吸烟、饮酒、饮浓茶、饮咖啡、夜间休息不佳、旅途过于疲劳以及个别长期参加体育锻炼者也会引起T波改变。因此遇到T波改变时应注意观察T波改变出现于哪些导联、T波改变的形态特点以及是否同时伴ST段异常、T电轴与QRS电轴间的关系、QRS波时限及形态，并应结合临床资料进行全面分析，必要时应作相应的鉴别试验。对个别不能明确诊断的病例应建议到上级医院做进一步检查，避免单纯下T波改变的诊断，以确保飞行人员身心健康和飞行安全。笔者经多年实践提出一种简单易行的T波改变鉴定程序，即“四步鉴别法”(寻找生理诱因、识别正常变异、做好鉴别试验、综合资料定性)，能对飞行员这一特殊群体T波改变的性质作出较准确的鉴别。

2.2 心电轴偏移的诊断 心电轴系指某部心肌(如心房肌、心室肌)除极或复极时总体综合向量和/或最大向量的所在方位。心电图学上通常所说的心电轴，是指额面上QRS波群的电轴，常用最大向量在额面上与Ⅰ导联所成的角度表示。正常成人心电轴指向左下，位于0°～＋90°，但变动范围较大，可达－30°～＋110°。心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在心室内传导状态以及年龄、体型等因素影响。笔者观察到飞行员心电轴偏移常见，但多为轻度左偏或右偏，部分与体型变化有关，体型肥胖者常趋于左偏，一般不超过－30°，而瘦长体型者趋于右偏，多不超过＋110°。偶见瘦长体型的飞行员出现正常变异的S1S2S3综合征，心电轴偏移可达－90°，而由束支及其分支传导阻滞、预激综合征、心室肥大等病理因素引起的电轴偏移少见。因此，判断飞行员心电轴偏移临床意义时，须结合心电波形变化特征及临床检查结果综合分析，要精确计算心电轴偏移度数，以排除生理性心电轴偏移的影响。对单纯心电轴偏移者应建议定期复查，并在飞行员健康体检登记本中注明心电轴偏移度数，以供临床医师下结论时参考及下年度疗养体检时比较。

2.3 心律失常的诊断 飞行员心律失常发生率低，复杂心律失常更罕见，但在心电图检查中仍可见到房性或室性期前收缩、二度窦房传导阻滞、一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞、右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞以及预激综合征等异常。医学鉴定时除应结合飞行员年龄因素、飞行机种、心律失常的程度以及是否伴血流动力学改变等综合分析外，必须做好心电图复查工作。吸烟、旅途疲劳、休息不佳以及饮用兴奋性饮料等是诱发飞行员期前收缩的重要原因，去除这些诱因后期前收缩可自行消失；一度房室传导阻滞、窦房传导阻滞等可能与迷走神经张力增高有关，应在运动后再记录一次心电图，可初步判断传导阻滞性质。

2.4 心电图报告的附加内容 从临床的角度考虑，心电图诊断报告应力求完整准确，但由于心电图检查技术本身存在一定的局限性，且容易受到个体差异的影响，多数心脏病单凭一二次心电检查难以明确诊断或鉴别诊断，而一过性心律失常如早搏、阵发性心动过速等常规心电图又很难捕捉。因此，在心电图报告中应视具体情况附加见解或建议方面的内容。如建议进一步做某种检查，或建议临床排除某种疾病，或建议心电图复查及复查时间等。另外，应建立健全飞行员异常心电图的档案资料，尤其对于一些鉴别试验的心电图资料应注意存档，以便下次飞行员体检时参考，这些措施对于提高心电图诊断的准确性都有重要的意义。

3 规范常见心电图鉴别诊断试验

3.1 普萘洛尔试验(心得安试验) 普萘洛尔是一种β-受体阻滞剂，可以增高迷走神经张力，降低拟交感的β-受体兴奋性，通过降低心率使心肌各部复极趋于一致，使功能性T波改变恢复正常。因此，普萘洛尔试验主要用于鉴别与心率增快相关的T波改变。笔者对该方法进行了改进和规范，①应用指征：受检者一般健康状态良好，疑似交感神经张力过高所致功能性T波改变，年龄＜40岁，心率＞75次/min，T波改变导联较局限且程度较轻，即仅有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴个别左胸前导联(V4-5或Ⅴ5-6)T波低平或浅倒置，伴有ST段改变者，ST段下降幅度应≤0.10 mV，并且除T波或ST-T轻度改变外无心电图其他波段异常。②口服剂量：普萘洛尔在肠道完全吸收，通过肝脏代谢，半衰期短，应根据受检者体质量给予普萘洛尔顿服剂量。具体标准为：受检者体质量＜70 kg者服20 mg、70～80 kg者服30 mg、＞80 kg者服40 mg。服药前描记常规12导联心电图作对照。③结果判断：以服药后1 h记录的12导联心电图作为结果判断标准，服药后原ST-T改变完全恢复正常者判为阳性，ST-T无改善者判为阴性。普萘洛尔试验阳性表示ST-T改变系功能性因素所致，阴性提示ST-T改变可能系病理因素所致，应进一步做其他检查以明确性质。

3.2 活动平板运动试验 运动试验是通过增加心肌耗氧量，剌激心肌最大或接近最大血液供应，从而诱发冠状动脉供血的相对或绝对不足。因此，运动试验有助于冠心病的诊断、评估冠脉病变严重程度的非创伤性检查方法，具有方便、经济、重复性强、无创性等特点[6]。但运动试验也存在着一定的假阳性和假阴性，影响其诊断的准确性，并且运动试验在飞行员中的应用也没有统一的标准，使研究结果的可比性受到一定的限制。对此，我们通过临床研究对运动试验进行了一些规范，①应用指征：临床疑似冠心病而静息心电图正常者，或受检者虽无自觉症状但有T波改变且年龄＞40岁者，或有T波改变且心率＜75次/min不适宜采用普萘洛尔试验者，或T波改变导联广泛且呈倒置者，或T波改变同时伴有明显ST段下降者。②运动方法：我科采用美国Marquette公司Scries2000型运动平板机，按标准Bruce方案进行试验。电极安放肢体导联采用Mason-Likar改进的导联体系、胸导联V1～V6电极位置与常规心电图检查一致。③终止运动指标：达次极量目标心率[(220－年龄)×85%]，或运动中出现典型心绞痛，或出现恶性心律失常，或ST段水平型或下斜型压低≥2 mm或损伤型抬高≥2 mm，或血压急剧升高(SBP＞210 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，或步态失调，或心率不升反降，或患者要求终止运动等。④结果判断：运动中或运动后发作心绞痛，或心电图以R波为主的导联出现ST段水平型或下斜型压低(J点后80 ms处)≥1 mm，持续时间≥2 min；或原有ST段压低者，在原来基础上再压低≥1 mm，持续时间≥2 min，或ST段弓背状抬高2 mm以上者判为阳性，运动中或运动顶点ST段无移位即判为运动试验阴性。⑤结果评估：对运动试验结果的判断应根据Bayes理论，即结合患者的年龄、性别及其他临床资料进行考虑。对于飞行员运动试验阳性者应先做飞行暂不合格处理，再做进一步检查以明确诊断。

3.3 简易下蹲运动试验 用于窦性心动过缓性质的初步鉴别。窦性心动过缓在飞行员常规心电图检查中十分常见，当持续性心动过缓(＜50次/min)时如何与病态窦房结综合征等病理因素所致的心动过缓相鉴别，直接关系飞行员的健康鉴定结论。简易下蹲运动试验是让受检者在短时间内运动量增大，使交感神经的兴奋性增强，而迷走神经张力降低，若是生理性因素所致者，运动后心室率可显著增快，反之窦房结功能不良引起者，则运动后心率不增加或增加不明显。具体方法是：受检者在2 min内连续做下蹲60次，迅速描记运动终止后即刻心电图，并与运动前心率相比较。运动后即刻心室率≥90次/min者，判为下蹲运动试验阳性，考虑该窦性心动过缓为迷走神经张力增高所致，窦房结功能良好；即刻心室率＜90次/min者，判为下蹲运动试验阴性，需做阿托品等试验以进一步明确窦性心动过缓的性质。

[1]武留信，宋蕾，张霞，等.中国军事飞行员心电图正常值研究[J].中华航空航天医学杂志，2003，14(2)：91-95.

[2]张文博.心电图诊断手册[M].北京：人民军医出版社，2012：80-81.

[3]药芳.心电图机的正确使用和排除干扰方法[J].医疗装备，2010，23(5)：64-65.

[4]韩桂芳.使用心电图机50Hz滤波键后会造成心电图波形的失真[J].医疗装备，1994，7(1)：33-34.

[5]李素梅，胡斌祥.T波改变及其临床意义[J].江苏实用心电学杂志，2012，21(3)：193-196.

[6]蔡晓玉，曹海涛.116例平板运动试验阳性患者冠状动脉造影分析[J].临床心电学杂志，2012，21(3)：211-212.