慢病管理模式对某社区老年高血压患者的影响

崔婷 宫钦季 李凤

(济南军区青岛第一疗养院门诊部，266071)

我国已步入老龄化社会，中华人民共和国国家统计局2011年公布的第六次全国人口普查主要数据公报显示60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每两位老年人就有1人患高血压，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%[1]。

高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据表明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危险，是老年人群致死和致残的主要原因之一。为了切实提高医疗服务效率和质量，为离退休干部做好服务保障，依照人民卫生出版社出版的《常见慢性病社区综合防治管理手册——高血压管理分册》，我院积极开展老年高血压患者社区规范化管理服务，取得了满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012-06—2013-12于我院门诊部就诊的某社区老年高血压患者160例，男90例，女70例，随机分为综合管理组(80例，男50例，女30例)和常规治疗组(80例，男40例，女40例)，两组年龄、性别及血压差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入诊断标准 高血压的诊断标准为2010年《中国高血压防治指南》诊断标准[2]，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或(和)舒张压≥90 mmHg，以及确定有高血压病史目前正在服用抗高血压药物者。

1.3 管理方法 两组均给予常规药物治疗，综合管理组在常规药物治疗的基础上，给予慢病管理：①分级管理。高血压患者按国际标准中的分级分层标准进行危险分层，然后进行分级管理，1级管理：低危的高血压患者，每3个月随访1次，全年不少于4次。2级管理：中危的高血压患者，每2个月随访1次，全年不少于6次。3级管理：高危和极高危的高血压患者，每月随访1次，全年不少于12次。②随访管理。按照分级管理要求，定期对慢病患者进行随访，指导并督促患者服药，同时填写随访记录；随访记录内容包括：随访时间、血压、饮食、生活习惯、体育锻炼、用药情况、危险因素、并发症、靶器官损害、患者教育效果评价、指导事项等。同时完成健康教育与健康促进工作。对照组仅给予一般健康指导。所有治疗进行6个月随访。

1.4 观察指标 以问卷方式调查患者生活方式、吸烟、高脂饮食、高盐饮食、运动、情绪、疾病的认知、日常生活方式对疾病影响、药物治疗的必要性与依从性、疾病自我管理、自我血压监测等。

1.5 统计学方法 计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者高血压知晓率比较 经6个月的规范管理后，综合管理组对高血压的知晓率为95.0%，常规治疗组为72.5%，经统计学处理，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表1)。

2.2 两组生活方式情况比较 经6个月的慢病管理后，综合管理组生活方式吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、运动、情绪有明显改善，与常规治疗组相比，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表2)。

2.3 两组血压控制水平比较 综合管理组血压控制率为83.8%，常规治疗组为55.0%。经统计学处理，差异有高度统计学意义(P＜0.01，表3)。

表1 两组患者高血压知晓率比较

表2 两组患者治疗前后生活方式情况

表3 两组患者治疗后血压控制情况

3 讨论

本组资料显示：综合管理组患者的高血压知晓率和血压控制率明显提高，生活方式改善。该模式使患者充分认识了高血压的危害及非药物治疗的意义，积极采用非药物治疗手段，生活方式得到了明显改善，并且提高了血压的控制率，真正实现了以往简单的血压达标到血压精细化管理的过渡，极大提升了社区老年高血压的规范管理和慢病防治水平。

目前我国高血压的发病率、致残率和病死率高，而高血压总体知晓率、治疗率和控制率仍很低，由此导致严重的经济和社会负担。因此，高血压患者的控制率应受到高度关注。中国收缩期高血压试验(Systolic Hypertension in China，Syst-China)研究显示[3]，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%；对老年高血压临床试验的总结分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减少30%。针对社会老龄化的趋势，老年人高血压的治疗及依从性等问题应该引起社会重视，应针对其特点进行规范的社区慢病管理，以提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。

据相关研究，我国脑卒中的发生中，50%～60%与高血压有关；心肌梗死中，40%～50%与高血压相关[4]。社区老年高血压患者常合并多重其他心血管危险因素和高比例的心脑血管疾病，是心脑血管事件的高危人群。危险因素影响高血压的预后，有的危险因素本身就是高血压病的病因。高血压患者进行积极有效的降压治疗，可以降低心脑血管事件的发生。开展规范的高血压慢病管理模式，积极干预危险因素，同时在控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或者至少不加重其他心血管危险因素，才能遏制高血压的进展，全面改善其预后。通过积极开展高血压慢病管理模式，加大高血压防治的宣传力度，让每位高血压患者都清楚的了解当前高血压的诊断标准，高血压发生后药物治疗和非药物治疗的重要性，以及不治疗的危害和可能的结局，从而提高高血压患者的治疗依从性，最终提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低由此引发心脑血管疾病的发生率。

血压达标是血压管理的精髓，从精细的血压管理看“血压达标”，还涵盖着重要内容，即平稳达标和长期达标。正确地诠释这些达标理念，对于理解血压管理具有重要意义。中国2010年版高血压指南针对起始治疗到血压达标提出了时间上的要求，强调了缓和降压的重要性，并关注到降压达标的时效性。医护人员应指导患者养成监测清晨血压和服药后血压的“两个习惯”，并参与自己血压的管理，更全面了解自己的血压情况，这对于平稳控制血压达标具有重要意义[5]。临床医师需要重视长期血压达标的重要性，加强对多个时点的血压监测并及时调整治疗方案。选择长期应用疗效好、安全性好、依从性好的药物。2010中国高血压指南明确指出：“大多数高血压患者需要长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压，规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标，并坚持长期平稳有效地控制血压”。因此，新的指南对血压达标也做出了更明确的要求，血压达标的内涵进一步丰富。医务人员必须进行多方面专业知识的培训，更新知识结构，按照科学规范的管理模式才能实现血压的精细化管理。

我院根据高血压指南的精神，严格按照社区慢病管理手册的要求，针对社区老年高血压患者的特点，全方位、多角度地为高血压患者提供健康服务，对各种危险因素进行主动积极干预，并且传播医药卫生知识，为患者提供科学合理的相关疾病认知、用药指导以及人文关怀，符合生物-心理-社会的医学模式，为我院积极开展规范的高血压管理提供了良好的基础，从根本上改善患者的健康状况，提高生活质量，减少医疗费用。

[1]李立明.中国居民营养与健康状况调查报告之四：2002年高血压[M].北京：人民卫生出版社，2003：49-90.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[J].中华心血管病杂志，2011，39(7)：579-616.

[3]中国老年收缩期高血压临床试验协作组.中国老年收缩期高血压临床试验总结报告[J].中华心血管杂志，1998，26(5)：329-333.

[4]尤川梅，熊先军，吴月华，等.社区高血压控制效果及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2010，27(8)：513-517.

[5]孙宁玲.2012年高血压管理的关注点[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14(7)：673-674.