急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理体会

张淑存，姚琴琴

(甘肃省张掖市甘州区人民医院，张掖 734000)

急性心肌梗死是由于冠状动脉发生急性缺血，进一步导致心肌发生缺血缺氧，最终使得心肌细胞发生坏死的一种病变[1]。起病急骤，病死率高，严重危害患者的生命。心肌再灌注治疗是急性心肌梗死的重要治疗方法，而静脉溶栓治疗的无条件进行介入治疗是进行心肌再灌注的重要方法。我科在2011年6月至2012年6月对38例急性心肌梗死患者实施了静脉溶栓治疗，在溶栓治疗期间，我科护士给予密切的配合，并对病情进行周密观察，在一定程度上提高了疗效，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科自2011年6月至2012年6月收治38例急性心肌梗死患者，男28例，女10例，年龄38～74岁，平均年龄59.1岁。心电图梗死部位：前壁24例、广泛前壁3例、下壁2例、后壁9例，发病在2 h内溶栓者8例，2～6 h溶栓者28例，6～8 h溶栓者2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 尿激酶(urokinase，UK)静脉溶栓方案 尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，可直接将纤溶酶原转化为纤溶酶。方法：将尿激酶150万U加入生理盐水或5 %的葡萄糖注射液100 ml中静脉滴注，30 min内滴完。本组30例患者用该方案，占78.9%。

1.2.2 链激酶(streptokinase，SK)静脉溶栓方案 链激酶是C组β-溶血性链球菌培养液中分离出来的蛋白质，通过与血中纤溶酶原形成复合物，再促使游离的纤溶酶原转化为纤溶酶。方法：链激酶皮试阴性后，以150万U加入生理盐水或5 %的葡萄糖注射液100 ml中静脉滴注，60 min内滴完。本组共有8例患者使用该方案，占21.1%。

1.2.3 辅助用药 ①肠溶阿司匹林:本组全部患者溶栓前一次嚼服肠溶阿司匹林300 mg，以后100 mg/d顿服，长期使用；②低分子肝素钙:溶栓后给予低分子肝素钙皮下注射每12 h/次，连用5～7 d，成人剂量为600～800 U/h,年龄>75岁为500 U/h。维持治疗48 h。

1.3 静脉溶栓后冠脉再通评定标准[2]①心电图ST升高段2 h降低约50%以上;②2 h内胸部疼痛症状明显缓解;③再灌注心律失常出现于2 h内;④CK-MB早发峰出现于病情发作14 h内。

1.4 护理方法

1.4.1 一般护理 ①心理护理。严格掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，向患者及家属说明溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症以取得其配合和支持；当患者因剧烈胸痛而出现恐惧濒死感，护士应向患者解释不良情绪会增加心肌耗氧量，不利于病情控制，应教会患者自我放松方法，如：深呼吸、静默法等，以缓解紧张焦虑情绪；②休息。绝对卧床休息，可减少心肌耗氧量，利于缓解疼痛；③吸氧。给予持续面罩吸氧以增加心肌供氧，流量为4～6 L/min。

1.4.2 溶栓前准备 建立两组静脉通道并保障通畅，其中一组置入留置针，溶栓药物应选用大静脉输注，以保证药液顺利输入。抽取血液标本做血清酶学指标监测，测定血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。由于尿激酶药效不稳定，溶解时切勿用力振摇以免影响药效，若同时用力振摇可产生大量气泡造成回抽困难，残留较多，导致溶栓时机延误和药物浪费，观察发现当注入液体后若用力振摇不仅难以吸净(若用50 ml溶解液溶解，只能抽吸到约40 ml左后)，而且明显费时。链激酶具有抗原性，可引起过敏反应，如发热、皮疹及低血压，因此在使用前先做皮试，结果阴性后方可使用。在治疗前半小时可用异丙嗪25～50 mg肌肉注射，氢化可的松5 mg/kg或地塞米松5～10 mg同时静脉滴注，亦可用肾上腺素0.3～0.5 mg肌肉注射，以防止链激酶引起的发热、寒颤等。由于溶栓后梗死血管再通，梗死处的坏死组织及白细胞团随血流进入冠状动脉，可影响心脏电稳定，常发生再灌注心律失常，以快速性的室性心律失常多见，一旦发生将危及生命，因此溶栓前常规在床边备好除颤仪器，备好利多卡因注射液100～400 mg。另外，为预防缓慢心律失常的发生，常规备好1～2 mg阿托品。溶栓后梗死血管再通，原缺血缺氧的心肌恢复正常或部分正常，为严密观察心肌缺血的改善情况，及时评估溶栓治疗效果，我们在床边常规备心电图机。

1.4.3 溶栓期间配合 溶栓期间给予心电监护，专人护理，耐心听取患者主诉，评估胸痛的程度，及时记录，随时与医生联系。溶栓期间常因过敏、出血、心肌再灌注损伤、心低排而引起血压降低，本组有7例出现血压变化，占18.4 %，为严密观察血压变化，我科护士每15 min测血压一次，常规在床边备多巴胺和去甲肾上腺素。

1.4.4 溶栓后监护 发病24 h内绝对卧床休息，专人陪护，向患者解释病情及实施抢救措施的目的，保持病室环境安静，防止不良刺激，保持情绪稳定。24 h后在有监护的条件下进行早期活动避免因长期卧床带来的各种并发症，如体力降低、胃肠功能低下等[3]。2 d内流质饮食少量多餐，以低热量、低脂、低钠、少产气的食物为宜。给予连续不断的心电监护，以便及时发现心律失常，溶栓后每10～15 min记录心电图，30 min打印全导联心电图，次日打印全导联心电图4次，第三天每日3次，以后每日1次，详细记录心电图的确切日期、时间，特别注意ST-T改变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。严密观察心肌酶峰的变化，我科常规每2 h测心肌酶谱一次并记录，简单绘画酶峰与时间曲线。定时测出血常规、凝血时间、凝血酶原时间等。胸痛评估，溶栓后2 h内胸痛迅速缓解或消失是判断冠脉再通的有效间接指标，每15 min记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等。出血是溶栓最常见的并发症，轻者可为局部出血，重者可全身出血，甚至中枢神经系统出血而危及生命。尤其是年老、体瘦、女性或有明确的高血压糖尿病史、长期服用抗凝药(华法令)的患者更易出血，如有上述情况者要特别注意，严格执行床头和书面交接班，严密观察神志、瞳孔、全身皮肤、大小便及痰的颜色等变化。

2 结 果

溶栓后2 h内心电图抬高的ST段回降>50 %，本组出现15例(39.5%)；胸痛在溶栓治疗后2 h内基本消失，10例(26.3%)；溶栓后2～3 h内出现再灌注心律失常11例(28.9%)(其中7例出现室早，2例发生一过性心动过缓，2例发生室速)；溶栓后血清CK-MB酶峰值提前14 h内出现2例(5.3%)。38例急性心肌梗死患者经过静脉溶栓治疗后，临床治愈36例，死亡2例，治愈率为94.7%。

3 讨 论

本组38例心肌梗死患者经静脉溶栓治疗后取得了良好的效果，可见及时实施溶栓治疗能最大限度的挽救濒死心肌，维护心脏正常功能，特别是早期溶栓治疗可使大部分闭塞的冠状动脉再通，而起病中期应用溶栓治疗者冠状动脉再通率虽然明显降低，但也可避免梗死面积扩延，提高临床治愈率。静脉溶栓治疗成功的关键是尽可能缩短发病到溶栓开始的时间。仔细分析该时间段的组成主要包括：①起病到就诊时间；②就诊到确诊时间；③确诊到确定溶栓时间；④从确定选择静脉溶栓至开始溶栓时间。第一个因素主要取决于全民健康意识，主要通过不断加强全民健康教育才能达到。第二、三个时间段则和医疗机构处理疾病的机制有关，要通过专业知识培训得到提高。最后一个因素则和医护配合密不可分，这一时间段主要包括处方付费、配药，注射前准备及注射等几个环节。此外，静脉溶栓治疗可产生一些并发症，密切监测，加强护理可及时发现并给与恰当处理，增强疗效，提高静脉内溶栓治疗的安全性。总之，对急性心肌梗死患者早期静脉溶栓治疗可以使大部分冠脉再通或梗死面积缩小，提高临床治愈率，而溶栓前及时的准备、溶栓期间细心的配合和溶栓后严密的监护是静脉溶栓治疗成功的基本保证，值得临床推广。

参考文献

[1]钟莉萍. 47例急性心肌梗死患者行静脉溶栓治疗的护理体会[J].中国中医药咨讯,2010,2(16):20.

[2]李冬林.尿激酶治疗急性心肌梗死40例临床体会[J].中国社区医师(医学专业),2009,11(7):17.

[3]姚长英.急性心肌梗死溶栓治疗的护理及用药监护[J].护士进修杂志,2003,18(6):563.