腹腔镜子宫全切术输尿管及膀胱热损的原因探讨

陈晓红,张 伟,王淑慧,郎晓玲,贾学玲

(1.解放军第一医院妇产科;2.解放军第一医院泌尿科;3.兰州大学第一医院生殖医学专科医院,兰州 730030)

腹腔镜手术借助于先进的仪器设备和手术器械为外科手术提供了一个全新的手术方式。与传统的外科手术相比，腹腔镜手术因其微创、术后痛苦少、恢复快、住院时间短等优点被越来越多的医生和患者所接受，但腹腔镜手术经常使用电外科器械可能造成一些不可预知的损伤。为探讨腹腔镜子宫全切术输尿管及膀胱热损的原因，本文回顾性分析2007年9月至2013年6月我院妇科腹腔镜手术749例，其中子宫全切术151例，5例出现泌尿系热损伤的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者年龄46～52岁，平均49岁。子宫肌瘤行子宫全切术3例，1例肌瘤为8 cm，位于子宫前壁，1例肌瘤为3 cm，位于子宫前壁靠近宫颈部位，损伤类型均为膀胱热损伤，损伤部位均位于膀胱三角区，术后9 d左右出现漏尿，1例为宫颈肌瘤，肌瘤大小4 cm，为输尿管热损伤，损伤部位位于双侧输尿管壁段，于术后11 d出现漏尿。子宫肌瘤合并巧克力囊肿行子宫全切术加附件包块切除术2例，损伤类型为输尿管热损伤，1例为单侧损伤，损伤部位位于输尿管盆段，于术后10 d出现漏尿。1例为双侧输尿管损伤，损伤部位均位于输尿管盆段，于术后6 d出现漏尿。术中均用英国佳乐公司生产的五合一PK刀电凝、止血、切割，功率35W。

1.2 治疗方法 2例膀胱热损伤患者出现膀胱阴道瘘，漏尿后均行留置导尿14 d，瘘口未愈合，均于术后4月行经阴道膀胱阴道瘘修补术。3例输尿管损伤病例，1例单侧损伤者行输尿管镜检查，发现瘘口小，行输尿管双J管植入术。2例双侧输尿管损伤者急诊行剖腹探查，双侧输尿管损伤部位切除，输尿管断端吻合，双侧输尿管内放置双J管。

2 结 果

3例输尿管损伤病人输尿管双J管放置3月，拔出双J管后1月、3月、6月随访，输尿管无扩张，肾盂无积水，肾功能正常。2例膀胱阴道瘘修补患者术后均痊愈出院，出院后1月、3月随访无阴道漏尿，膀胱功能正常。

3 讨 论

PK系统是以高频脉冲式电流为基础，切割时组织细胞迅速加热至200 °C，产生的蒸汽使细胞破裂形成切割。电凝止血时，细胞加热至70 °C时开始粘连，血液凝固，组织失去水分并被破坏，封闭血管的末端达到止血。腹腔镜手术中电刀电凝止血可永久闭合7 mm的血管，完全达到凝固子宫动脉的要求，手术安全。其中五合一电刀可以完成抓、切、凝、分离、牵拉等功能，避免了术中更换器械，节约了手术时间。输尿管及膀胱热损伤多在术后7～10 d出现，如阴道溢液、发热、腰痛、腹痛等症状。据国外文献报道，妇科腹腔镜引起的泌尿系损伤为0.1 %～0.2 %[1]。国内文献报道，近年来，随着腹腔镜镜及输尿管镜技术的日益推广和普及，医源性输尿管、膀胱损伤时有发生，有增加趋势[2]。

我院妇科腹腔镜子宫全切手术输尿管损伤发生率为1.99%，膀胱损伤发生率为1.32%。2例膀胱损伤部位均位于膀胱三角区，均为切开腹膜反折下推膀胱时膀胱出血，用PK刀电凝时间过久过深导致膀胱肌层坏死。由于膀胱热损伤不会引起膀胱即时破裂，术中不易被发现。膀胱损伤部位如位于膀胱顶部及后壁，临床表现为腹水征时，应行膀胱修补术，术后留置导尿管7～10 d。如损伤位于膀胱底部及三角区，出现膀胱阴道瘘，则应3～6月后行膀胱阴道瘘修补术。

输尿管的热损伤如有以下情况时输尿管损伤的可能性增大：①当患者患有子宫内膜异位症时，盆腔粘连较重，盆腔粘连可使输尿管解剖位置发生改变[3],在用PK刀分离盆腔粘连、灼烧子宫内膜异位症时特别容易损伤输尿管。②盆腔炎症使子宫骶骨韧带、主韧带缩短增粗明显时凝切难度加大，电凝过程中热的传导引起输尿管的损伤。③在切断宫骶韧带、主韧带时使用电灼控制出血损伤输尿管。④在宫颈肌瘤或宫颈肥大明显的病人输尿管和宫颈的距离明显缩短，在切断宫颈旁组织时易损伤输尿管。在输尿管损伤中要有泌尿外科医师参与处理，同时兼顾输尿管损伤发生的时间、损伤发生的部位和长度、肾功能的情况以及患者的一般情况，泌尿科医生的手术操作水平及医疗器械情况等综合考虑。可选择以下手术方式：①输尿管支架管植入术。②输尿管损伤段切除，输尿管端端吻合术。③输尿管膀胱再植术。④膀胱肌瓣成形术，膀胱肌瓣输尿管吻合术。⑤膀胱腰大肌悬吊输尿管再吻合术。⑥输尿管皮肤造口术。⑦双侧输尿管Y形吻合术。⑧腹膜后输尿管回肠吻合回肠膀胱术。⑨腹水穿刺引流和肾穿刺造瘘术。⑩肾切除术。

手术方式的改变，腔镜下对解剖的不熟悉，操作技术的不熟练，对电器械认知的局限，也是导致泌尿系统损伤的原因。我院5例损伤皆发生于开展腔镜手术的前2年，近4年未再发生，也说明了这一点。腹腔镜手术是一个依赖设备但更强调个人技术的临床治疗手段，术者不仅要熟悉盆腔局部解剖结构，还要熟悉各种电外科设备和器械，并将三维解剖与屏幕上的二位图像在头脑中充分结合后进行电外科手术操作[4]。为了减少腹腔镜手术损伤的发生，首先术前必须清楚地了解输尿管在盆腔内的走向，切断子宫血管及韧带时要做到心中有数，避免出现副损伤；其次在切开宫颈前壁之阴道黏膜时，应该在膀胱下沟下方3～5 mm处切开，避免损伤膀胱。最后如分离膀胱或宫旁组织时遇到活动性出血需要止血时应将电凝功率调小，鼓点式电凝，以免发生膀胱及输尿管热损伤。此外，正确看待中转开腹，及时正确处理并发症[5]。术者本着对病人高度负责的心态进行手术，中转开腹并非意味着手术失败，及时果断的中转开腹恰恰能最大限度的避免更为严重的并发症及不良后果的发生。

参考文献

[1]Petrson H B,HuLKa J K,Phillips J M.Ameriacan association of gvynelologic laparoscopil 1988 membership survey on operative laparoscopy[J].RepredMed,1990,35(3)：590-591.

[2]张春阳,张大田,刘 岩,等.医源性输尿管损伤手术方法及时机的探讨[J].中华泌尿外科杂志,2013,31(8)：511.

[3]李光仪,主编.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006:293.

[4]刘 彦.妇科腹腔镜手术中如何预防和治疗严重的医源性并发症[J].实用妇产科杂志,2012,28(9)：712-715.

[5]刘 彦,主编.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:198-206.