肾移植术后急性下消化道出血

蔡世伦 钟芸诗

随着新型免疫抑制剂及生物制剂的开发及临床应用，肾移植术治疗尿毒症晚期已成为一项成熟的临床诊疗技术，延长了许多患者的生存期。但肾移植术后诸多并发症却时时威胁着术后人及异体肾的存活率，如消化道出血。据文献报道，肾移植术后并发消化道出血发病率为1.6%至11.3%[1]，但以上消化道出血者居多，各大移植中心都有较成熟的临床治疗经验。对于肾移植术后并发下消化道出血者，却报道较少，值得临床总结和交流经验。

一、临床资料

患者，男性，23岁，因“发现尿毒症6年，血肌酐升高”，拟行肾移植术收入我院泌尿外科，患者入院前已进行血液透析治疗6年，每周3次透析，每次脱水3kg，现肌酐500 mmol/L左右。查体：T：37℃，P：78次/分 R：18次/分 BP：70/40 mmHg，余体检正常。入院后完善相关检查后，行同种异体肾移植术，术中平稳，出血约100 ml，未输血，术中用药：舒莱20 mg。患者术后转外科监护室观察。术后第1天，患者情况良好，去甲肾上腺素维持血压，无明显不适主诉。导尿管通畅，尿量10 ml，尿色清亮淡黄。B超提示移植肾情况良好，肾周未见明显无回声区。术后第2天晚，患者出现便血，为暗红色血便，量约100 ml，神清，血压110/70 mmHg，查体：腹部平软，无明显压痛，反跳痛。予以耐信40mg静推，舒可捷1包口服，继观。至术后第3天晨患者共血便7次，总量约500 ml，为暗红色血凝块。心电监护室示血压120～130/80～90 mmHg，血氧饱和度96～98%，HR90～100次/分，R 18～23次/分，血常规示：RBC:2.49×1012/L，Hb:77g/L PLT:169×109/L，WBC:9.35×1012/L。拟进行消化道内镜下止血术至我院内镜中心。

内镜检查胃镜未见明显出血点，结肠镜检查至盲肠，于肝曲可见活动性动脉出血，予金属夹夹闭出血处，冰去甲肾上腺素反复冲洗创面，出血停止；观察15分钟后再次进镜，观察创面，未见活动性出血，再次用冰去甲肾上腺素冲洗创面，钛夹夹闭出血点，退镜，结肠内大量鲜红色血性液体残留。诊断：结肠动脉畸形活动性出血。术后患者返回病房，输悬浮红细胞2单位，后血便量逐渐减少。术后第5天复查血常规：RBC:2.08×1012/L，Hb:63g/L PLT:147×109/L，WBC:6.71×1012/L，输注悬浮红细胞1单位。术后第7天复查血常规：RBC:2.44×1012/L，Hb:74g/L，PLT:176×109/L，WBC:10.72×1012/L，再次输注悬浮红细胞1单位后转入普通病房。患者免疫抑制剂方案：FK506 2mg，po，bid；骁悉1.0g，po，bid；强的松30mg，po，qd。后患者于术后16天出院，情况良好。

二、讨论

下消化道出血是指十二指肠空肠曲以下的消化道出血，包括小肠、大肠、直肠的出血，多由肿瘤、炎症及溃疡所引起。肾移植术后患者，从尿毒症损害中完全恢复，凝血机制多伴有异常，加上术中、术后各种刺激，发生消化道出血几率高于常规手术病例[2]。此类患者消化道出血起病急剧，一般一次出血量可达300～1200 mL，导致循环血容量的迅速降低，不仅进一步影响尚未恢复功能的移植肾脏的血流灌注，而且有可能引发低血容量性休克，危及患者生命安全。

下消化道出血可能的诱因有：(1)糖皮质激素应用：肾移植术后早期均给予甲强龙冲击疗法抗排斥，之后多采用以糖皮质激素为基础的免疫抑制剂抗排斥方案，激素是导致消化道出血最直接、最常见原因之一，尤以上消化道出血最常见。本例患者临床表现为下消化道出血，在肾移植术后并发症中较为罕见。(2)应激性溃疡：(stress ulcer，SU)是一种机体受到严重创伤、重症疾病以及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性消化道糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。反复急性排斥反应、肾脏破裂、继发性出血、休克等应激状态，或者遭受巨大创伤打击和精神压力，是导致应激性溃疡发生的重要诱发因素。(3)CNI类药物(他克莫司、环孢素)：CNI类药物的消化系统副作用为偶见腹泻、恶心，其他有便秘、脱水、消化不良、胃肠道出血、呕吐、体重和食欲改变，以及肝功能检查异常和黄疸。个案报道有结肠炎、胰腺炎、肝肿大、肝损伤、腹膜炎和胃溃疡[3]。(4)其他原因：如动脉血管畸形，肠系膜血管血栓形成等。本例患者的发病原因可能为先天性动脉血管畸形，加上手术后应激反应所致。

胃肠镜检查是明确消化道出血病灶的重要手段，可常规在肾移植术后并发消化道出血患者中开展。在内镜下找到创面后，一般采用冰肾上腺素反复冲洗创面，观察活动性出血是否停止，可辅助钛夹夹闭出血点，一般都能止血成功。部分急症及病情不稳定的患者不能耐受内镜检查者，或者内镜不能明确溃疡出血病灶，可采用血管介入技术，如动脉造影、动脉栓塞等，对诊断和治疗难治性下消化道大出血可发挥重要作用。

[1] Gautam A.Gastrointestinal complications following transplantation.SurgClin North Am，2006，86(5):1195-1206.

[2] Ponticelli C，Passerini P.Gastrointestinal complications in renal transplant recipients.TransplInt，2005，18(6):643-650.

[3] Gil-Vernet S，Amado A，Ortega F，et al.Gastrointestinal complications in renal transplant recipients:MITOS study.Transplant Proc，2007，39(7):2190-2193.