内镜切除技术的最新进展

蔡明琰 周平红

近年，随着内镜切除技术的飞速发展，对于无淋巴和血管转移风险的胃肠道早期癌，作为微创治疗手段的内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)已成为治疗首选。ESD的推广与开展，促使这一技术不断完善，诊治流程也日趋合理和规范；同时，以ESD技术为基础的一系列新兴技术的涌现更使这一技术焕发出新的生命力和魅力。本文旨在对近几年内镜微创切除技术领域的最新进展作一小结。

一、ESD治疗早期胃肠道肿瘤的最新进展

对于早期胃癌ESD治疗的适应证目前较为统一，采用2010年日本胃癌协会制定的扩大适应证[1]，即(1)不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；(2)肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；(3)肿瘤直径≤30 mm，无合并溃疡存在的分化型黏膜下癌(浸润深度<500 nm)；(4)肿瘤直径≤20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。

然而，由于日本使用的病理标准与其他国家的不一致，我们不难发现这一适应证中部分概念在对临床指导中存在模棱两可的地方。日本国内将胃癌分为分化癌和未分化癌。而我国及欧美绝大部分国家使用的都是WHO的病理诊断标准，即胃癌分为乳头状腺癌、管状腺癌(包括高分化、中分化、低分化管状腺癌)、印戒细胞癌及其它少见类型。因此，对适应证中“未分化癌”的理解，也产生了分歧，日本标准中的“未分化癌”与WHO标准中的对等概念到底是单指“低分化管状腺癌”还是包括“印戒细胞癌”[2]？临床实践中对于低分化管状腺癌和印戒细胞癌也往往会建议患者做出更保守的治疗方案，即外科手术治疗。这部分扩大适应证患者的长期预后仍在等待大样本、多中心研究的数据支持内镜下治疗的疗效。

内镜切除也为结直肠早癌提供了一种可选微创治疗方案，但它的治疗疗效是否等同于外科手术疗效却鲜有人报道。Heo等[3]最近进行的回顾性研究中比较了168例接受内镜治疗和70例手术治疗结直肠早癌的疗效，前者完整切除率和治愈切除率均为91.1%，后者的完整切除率和治愈切除率为100%，在中位随访时间长达3年的随访中，两组的复发率无显著差异，但中位住院时间则存在显著差异，分别为2天和10天。因此，建议内镜治疗应成为早期结直肠癌的首选治疗方案。

二、EMR的最新进展

针对≥2 cm结直肠无蒂扁平息肉或称侧向发育型肿瘤(Laterally Spreading Tumor，LST)的治疗，以往的观念认为内镜下黏膜切除术(Endoscopy Mucosal Resection，EMR)的术后复发率高而建议ESD治疗。而最近澳大利亚一个多中心、前瞻性研究[4]对1000多例符合上述条件并在内镜下行EMR治疗的结直肠病变患者进行疗效评估。结果显示，早期腺瘤复发/残留率(术后4个月复查)为16%(128/799)，晚期复发率(术后16个月复查)为4%(17、426)。早期复发的病变主要以散发及微小病变为主，早期复发的危险因素为肿瘤≥4 cm、使用氩气刀以及术中出血。但无论是早期还是晚期复发，93%的复发病变均成功在内镜下再次治疗。因此，即使是结肠较大病变，相比ESD耗时、对技术要求高、治疗风险大，EMR治疗后辅以严密的术后肠镜随访，可以很大程度减少外科手术率。

水下EMR(Underwater EMR，UEMR)是一种可以不进行黏膜下注射的新内镜切除手段[5-7]，对于一些注射困难部位的病变及巨大扁平病变具有一定优势。该方法受内镜超声检查时黏膜层和黏膜下层“漂浮”在水中这一现象的启发，用于避免内镜电切时伤及深层组织。UEMR用于结肠LST及结肠复发病变的内镜治疗。

三、隧道内镜技术的最新进展

经口内镜肌切开术(Peroral Endoscopic Myotomy，POEM)无疑是近几年消化内镜微创治疗的热点[8-9]，为治疗贲门失弛缓症提供了一种有效的可选治疗手段。截止2013年12月，全球范围内已经完成2000余例POEM手术，其中超过半数的病例在我中心完成。其安全性及短期疗效已经经过大量的报道证实。近日，《POEM白皮书》发表，梳理了截止至2013年12月所发表的文献及部分大会摘要，并展望了POEM未来的发展趋势和待阐明的问题[10-11]。POEM适应证和禁忌症：在最初的研究中，POEM仅运用于经典型贲门失迟缓症(即食管测压I型和II型)患者的治疗，而后，陆续有小宗病例报道关注POEM治疗其它动力性疾病，如弥漫性食管痉挛，食管下段括约肌高压，III型贲门失弛缓症，胡桃夹食管等。POEM对这些疾病引起的进食困难有较好的缓解作用，但对疼痛的缓解不明显。在POEM手术技术方面，不同的操作者有不同的偏好，比如肌切开的位置选择右前壁的2点方向或是后壁5、6点方向，全层肌切开或是仅环状肌切开。我中心回顾性研究了103例全层肌切开病例和131例环状肌切开病例，发现全层肌切开的手术时间显著小于环状肌切开的手术时间，而疗效、并发症的发生率以及术后胃食管返流的发生率在两组之间无显著性差异[12]。POEM手术的长期疗效及远期并发症的发生率仍在观察中，根据Inoue等[13]的最新随访资料，在随访超过3年的患者中，POEM术后症状的缓解率仍高达94.7%。有症状的胃食管返流病例占16%，需要服用质子泵抑制剂的患者占5%。尽管目前的结果令人振奋，但POEM仍有一些待阐明的问题：更长期的疗效及并发症的随访结果，影响POEM疗效的危险因素，POEM与球囊扩张及Helller手术的前瞻性大规模随机对照研究还有待开展。

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(Submucosal Tunneling Endoscopic Resection，STER)用于治疗消化道固有肌层肿瘤，是受POEM技术的启发而开展的。我中心首先在国际上报道运用STER方法切除来源于固有肌层的上消化道肿瘤获得成功[14]，随后有不同的研究小组也纷纷报道他们的结果，证实了其安全性和有效性[15-16]。STER技术是通过在病变部位的口侧端5 cm处切开黏膜，在黏膜下层进行剥离建立黏膜下隧道，并逐步剥离达到肿瘤部位远端2～3 cm，充分暴露肿瘤后，直视下将肿瘤完整切除，然后经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道入口黏膜。该技术的优势在于极大程度保留了肿瘤表面的黏膜，形成天然的屏障，避免了消化道漏的发生。

经口内镜黏膜下幽门肌切开术(peroral endoscopic submucosal pyloromyotomy，PESP)是另一个具有运用前景的隧道内镜技术，其基本技术要点与POEM及STER相似：在胃大弯侧离幽门口5 cm处建立隧道[17]。另有报道选择2 cm处[18]，黏膜下分离至幽门处，行保留外侧纵行肌的环状肌切开，完成肌切开后退出隧道，关闭黏膜入口。虽然目前处于动物实验阶段，但是进一步证实其安全性并运用于人体，将为婴儿肥厚性幽门狭窄、食管切除术后胃排空障碍等疾病的患者带来福音。

[1] Japanese Gastric Cancer A.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3).Gastric Cancer，2011，14：113-123.

[2] Min YW，Lee JH.Endoscopic resection for early gastric cancer beyond absolute indication with emphasis on controversial issues.J Gastric Cancer，2014，14：7-14.

[3] Heo J，Jeon SW，Jung MK，et al.Endoscopic resection as the first-line treatment for early colorectal cancer：comparison with surgery.Surg Endosc，2014.

[4] Moss A，Williams SJ，Hourigan LF，et al.Long-term adenoma recurrence following wide-field endoscopic mucosal resection(WF-EMR)for advanced colonic mucosal neoplasia is infrequent：results and risk factors in 1000 cases from the Australian Colonic EMR(ACE)study.Gut，2014.

[5] Friedland S，Leung F.Underwater endoscopic mucosal resection as a salvage treatment after unsuccessful standard endoscopic mucosal resection in the colon.J Interv Gastroenterol，2013，3：93-95.

[6] Kim HG，Thosani N，Banerjee S，et al.Underwater endoscopic mucosal resection for recurrences after previous piecemeal resection of colorectal polyps(with video).Gastrointest Endosc，2014.

[7] Wang AY，Flynn MM，Patrie JT，et al.Underwater endoscopic mucosal resection of colorectal neoplasia is easily learned，efficacious，and safe.Surg Endosc，2014，28：1348-1354.

[8] Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia.Endoscopy，2010，42：265-271.

[9] Inoue H，Tianle KM，Ikeda H，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia：technique，indication，and outcomes.Thorac Surg Clin，2011，21：519-525.

[10] Committee NPWP，Stavropoulos SN，Desilets DJ，et al.Per-oral endoscopic myotomy white paper summary.Gastrointest Endosc，2014，80：1-15.

[11] Stavropoulos SN，Desilets DJ，Fuchs KH，et al.Per-oral endoscopic myotomy white paper summary.Surg Endosc，2014，28：2005-2019.

[12] Li QL，Chen WF，Zhou PH，et al.Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia：a clinical comparative study of endoscopic full-thickness and circular muscle myotomy.J Am Coll Surg，2013，217：442-451.

[13] Inoue H，Onimaru M，Ikeda H，et al.Clinical results of 500 POEM cases for esophageal achalasia and related diseases in a single institute.Gastrointest Endosc，2014，79：165.

[14] Xu MD，Cai MY，Zhou PH，et al.Submucosal tunneling endoscopic resection：a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer(with videos).Gastrointest Endosc，2012，75：195-199.

[15] Khashab MA，Saxena P，Valeshabad AK，et al.Novel technique for submucosal tunneling and endoscopic resection of submucosal tumors(with video).Gastrointest Endosc，2013，77：646-648.

[16] Ye LP，Zhang Y，Mao XL，et al.Submucosal tunneling endoscopic resection for small upper gastrointestinal subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer.Surg Endosc，2014，28：524-530.

[17] Kawai M，Peretta S，Burckhardt O，et al.Endoscopic pyloromyotomy：a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis.Endoscopy，2012，44：169-173.

[18] Chaves DM，Gusmon CC，Mestieri LH，et al.A new technique for performing endoscopic pyloromyotomy by gastric submucosal tunnel dissection.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24：92-94.