单气囊小肠镜在小肠疾病诊治中的价值

时强 武逸人 蔡世伦 任重 陈涛 陈天音 朱俊宇 徐佳昕 马丽黎 钟芸诗 姚礼庆

小肠是人体消化系统最长的器官，从幽门以下开始直到回盲瓣结束，约占消化道全长的3/4。与上消化道及结肠疾病相比，小肠病变起病隐匿，且小肠位置相对较深。过去由于缺乏特异、有效的检查手段，许多小肠疾病诊断困难，因此容易延误治疗而使病情加重。胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)及双气囊电子小肠镜(double balloon endoscopy，DBE)在临床的应用和普及为OGIB的诊断提供了新的措施[1-4]。Olympus公司在DBE的基础上研发出单气囊小肠镜(single balloon enteroscope，SBE)，其镜端的可曲度及视角范围明显增加，操作更加简便。复旦大学附属中山医院内镜中心是国内最早开展SBE的医院之一，在SBE的操作和诊断小肠疾病方面积累了一定的经验。本文回顾性分析2012年1月1日至2014年6月1日，在我院行SBE检查的患者的临床资料，旨在探讨SBE在小肠疾病诊断中的价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2012年1月1日至2014年6月1日，我院内镜中心因患者腹痛、粪便带血、黑便怀疑小肠占位、CT提示小肠壁增厚等原因，共有138例患者，共接受157次SBE检查。其中男性89例，女性49例；年龄15～8l岁，中位年龄为46岁。其中单纯经口检查63例，单纯经肛检查66例，行经口联合经肛小肠镜检查14例。

二、研究器械

Olympus EVIS240、EVIS LUCERA系统；Olympus SIF-Q260小肠镜；Olympus OBCU(带有遥控器的气囊控制装置)；Olympus ST-SBl一次性外套管；Olympus FB-230U一次性活检钳；Olympus NM-200U-0423一次性注射针；由硅胶制成的单气囊，设置在内镜外套管的先端部。

三、方法

检查前行常规心电图和胸片检查以了解呼吸和心血管系统情况，经口检查者术前准备同胃镜检查，即禁食12 h，采用气管插管麻醉；经肛检查者术前准备同肠镜检查，需肠道准备，采用丙泊酚静脉麻醉。患者入室后开放静脉，予以心电监护。术前连接气囊控制装置，检查气囊充放气是否正常，向外套管内注入无菌水润滑把持部和插入部内壁，将内镜插入外套管并确认内镜插入后外套管是否可顺畅滑动。术中操作由1名内镜医生单手完成(或辅助1名护士协同插镜)，通过控制在外套管端气囊充气-放气和镜端的钩拉交替固定肠腔，反复推拉外套管和镜身不断将小肠缩短并向前推进，完成对整个小肠的检查。操作过程可在x线监视下进行，根据需要从活检孔道内注入30%泛影葡胺，以了解内镜位置、肠腔扩张等情况。操作中遇镜身成袢、进镜困难时，除采用拉直内镜、吸引肠腔内气体等方法外，还可采用变换患者体位、按压腹壁等辅助手段。当不能一次性完成全小肠检查时，在插入极限处做好标记后，以适当的间隔给气囊充气，边退镜边送气膨胀肠腔反复观察，退镜后择期改行另外一种进镜方式完成对接检查[5-6]。

结 果

本组138例患者共行157例次SBE检查。经口检查77例次，平均进镜深度到达距幽门150.4 cm(22～330 cm)；经肛检查80例次，成功75例次，平均进境深度达距回盲瓣163.2 cm(40～300 cm)。未进入回盲瓣我们认为是小肠镜检查失败，5例失败操作中，3例因肠道准备欠佳放弃检查；1例因为结肠水肿，造成结肠黏膜擦伤严重而放弃检查；另有1例是发现直肠MT伴狭窄，终止检查。经口检查用时(进镜开始至退镜结束)20～120 min，平均45.5 min；经肛检查用时16～145 min，平均50.3 min。

138例患者中99例患者发现可解释疾病症状、原因的病灶，疾病检出率为71.7%(99/138)。共157例次检查(成功检查152例)，经口检查77例中，小肠炎性反应22例，毛细血管扩张畸形2例，小肠肿瘤或息肉19例(其中恶性肿瘤8例，黏膜下肿瘤5例)，发现出血灶或陈旧血迹6例，小肠憩室1例。经肛检查80例中，小肠炎性反应28例，毛细血管扩张畸形2例，小肠肿瘤或息肉6例(其中恶性肿瘤3例)，发现出血灶或陈旧血迹3例，肠粘连肠腔狭窄7例，小肠憩室2例，淋巴滤泡增生1例，SBE下的部分小肠病变见图1。

接受经口检查的患者均有咽喉部不适和轻度疼痛感，均未予特殊处理，术后3 d左右消失。本组所有患者检查过程中生命体征处于安全范围，无心脑血管并发症发生，术后无腹痛、出血及穿孔等并发症出现，无诱发胰腺炎的患者。

讨 论

小肠是消化道最长的器官，小肠疾病的病因诊断一直是临床上的难题，目前仍用于小肠疾病诊断的方法中，小肠钡餐检查对狭窄性病变和占位性病变有一定价值，但对黏膜和血管病变发现率很低，仅为0%～5.6%，且定位粗略，无定性作用；选择性动脉造影为有创方式，只对血管病变和血供丰富的肿瘤有诊断价值，在急性出血时检出率高[7]。传统的推进式小肠镜技术要求高，内镜检查范围小，患者依从性差。自CE检查应用于临床以来，多项研究显示其对诊断小肠疾病有显著优势，尤其对OGlB患者，诊断阳性率为66%～76%，最高可达89%[8]。CE能够完成全小肠的检查,使小肠疾病的漏诊率大幅度降低。而与CE相比,DBE在操作控制、视野清晰度、观察空间、病灶活检以及治疗等方面具有较大的优势[9]。DBE对小肠疾病的诊断价值基本得到肯定，对小肠疾病的总诊断率60.3%～83.7%[10]。Yamamoto等[11]对123例疑有小肠疾病者行DBE检查共178次，小肠的完整检查率高达86%。但DBE耗时较长，给医生造成一定的负担。SBE的问世，简化了操作设备，节省了插入时间。多种检查手段的联合应用，可以提高病变的检出率。

国外报道由于SBE的进镜深度不足，诊断率为40%～50%，略低于DBE。但我们认为这种差异可能是由于操作者的技术水平带来的，毕竟在一些开展SBE较多的医院中，熟练的内镜医师可以从肛门进镜一次性完成全小肠的检查。本组中，经口小肠镜平均进镜深度150.4 cm(22～330 cm)，经肛小肠镜平均进镜深度163.2 cm(40～300 cm)，疾病检出率为71.7%，基本达到国外所报道的DBE的疾病检出率水平，这可能与我们在国内率先开展SBE检查，患者量相对较多，医生操作熟练度高有关。

SBE的主要作用是诊断小肠病变。结合本组病例，患者常因不明原因的消化道出血、慢性腹痛、怀疑克罗恩病、异常的影像学改变、慢性腹泻、息肉综合征和异物等行小肠镜检查。检出率较高的疾病有炎症、肿瘤、血管病变，憩室等。小肠的炎症中，大多是非特异性炎症，最特殊的炎症是克罗恩病，约有20%的克罗恩病患者可并发小肠狭窄，严重的狭窄可引起肠梗阻症状。本组中多例患者多次行小肠镜检查，就是克罗恩病小肠镜随访。小肠的长度占整个消化道的75%，但仅2%的胃肠道肿瘤起源于小肠，其中35%～59%为腺癌[12]。本组发现肿瘤25例，其中恶性肿瘤11例，黏膜下肿瘤5例。血管畸形是引起小肠出血的重要原因之一，病变常累及小动脉、小静脉和毛细血管，单发或多发，可以是血管本身的异常，或系统疾病或某一综合征的临床表现之一。血管畸形引起小肠出血的临床特点是：出血病程长，出血速度慢，多数出血可以自行停止。本组中4例血管畸形病例中有3例检查时未发现活动性出血。1例检查中发现出血，给于金属夹夹闭止血。

小肠镜检查中的并发症发生率低，DBE诊断性检查并发症发生率约为1%，治疗性检查为3%～4%。主要是诱发胰腺炎，另外就是穿孔，出血，肠闭塞等。SBE并发症的报道较少，推测与DBE相似[13]，本组中未见严重并发症。目前小肠镜可以开展的治疗主要有氩离子凝固术(argon plasma coagulation。APC)、金属夹或硬化剂止血术、息肉切除术、小肠狭窄扩张术、支架置入术、小肠异物取出术和ERCP等[14]。但由于此类疾病较少，故治疗例数均不多。

综上所述，虽然DBE仍然是小肠疾病非手术诊断的金标准，但根据有限的资料，在小肠疾病的诊断和治疗方面，SBE和DBE的价值相似，均可以安全，高效的完成检查并得出诊断。由于SBE的操作相对简单，相信随着临床资料的积累和更为科学的临床实验的验证，SBE会在小肠疾病的诊治中发挥更大的作用。

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