隧道内镜技术的新进展

时强 钟芸诗

随着消化内镜技术的迅速发展，尤其是经自然腔道内镜外科手术(natura l orifice endoscopic transluminal surgery，NOTES)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)在临床上的应用和不断成熟，使得消化内镜治疗的范围在不断拓宽，治疗效果也在不断提高。近年来出现的隧道内镜(tunnel endoscopy)技术就是在NOTES和ESD手术基础上发展起来的一种新的内镜治疗技术。目前隧道内镜技术已经开始应用于贲门失迟缓症(achalasia，AC)、消化道以及固有肌层来源的黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)等消化道疾病的治疗，其近期治疗效果可以与外科手术媲美.同时又具有安全、微创、恢复快和住院时间短等优点。

一、隧道内镜的历史与发展

2007年Sumiyama等[1]报道了一种建立NOTES手术通路的新技术，即“黏膜安全瓣技术”(mucosal flap safety valve technique)，这也是最早见诸报道的隧道内镜技术“雏形”。作者应用该技术成功地在实验动物的胃和食管用电刀切开黏膜层后，以胆道取石球囊对黏膜下层进行扩张，钝性分离粘连的组织并不断前进，建立充分的黏膜下空间，应用内镜下黏膜切除术(endoscopy mucosal resection，EMR)的方法切开固有肌层和浆膜层，内镜经此通道进入腹腔或肠腔进行NOTES的相关操作。同年，Moyer等[2]报道了一种类似建立NOTES手术通路的新技术，称为STAT技术(self-approximating transluminal access)，该技术是利用热活检钳和内镜的镜身分离黏膜下层，建立15～25 cm长的黏膜下隧道，然后应用针形电刀切开固有肌层和浆膜层建立NOTES通道。几乎在同一时期，Pasricha等[3]在实验动物身上采取相同的方法通过内镜建立食管黏膜下隧道.再进行食管下段肌切开术(submucosal endoscopic esophageal myotomy)治疗AC。这些基于动物实验的黏膜下隧道新技术实现了消化道切除部位与手术入口异位，减小暴露的手术创面，方便了内镜下手术创面的缝合，最大限度地避免了消化道瘘的发生。

2010年lee等[4]报道了首例人体运用ESD技术建立黏膜下隧道，作为NOTES手术通路进行腹腔探查和活检术，并取得成功。同年，Inoue等[5]开展了第1例人体经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗AC获得成功。这标志着隧道内镜技术的进一步成熟，也标志着隧道内镜技术真正运用于临床疾病的治疗。同年6月，复旦大学附属中山医院开展国内第一例POEM手术治疗AC。同年9月，受POEM和ESD技术的启发，复旦大学附属中山医院首创应用隧道内镜技术切除食管固有肌层来源肿瘤的手术，即内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)，进一步拓展了黏膜下隧道内镜技术的应用范围，并确立其在消化内镜治疗中的地位[6]，从此“隧道内镜技术”作为一个独立的概念被提出来。

二、隧道内镜技术治疗贲门失驰缓症

POEM主要用于治疗贲门失迟缓症[7]。贲门失弛缓症是由食管一神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下端括约肌(1ower esophageal sphincter，LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，临床上主要表现为吞咽困难、胸痛和食物反流。目前内镜下治疗AC的方法主要有扩张治疗、肉毒杆菌注射、放置食管支架、微波、硬化剂治疗等，但这些方法不能最终解除LES梗阻，疗效不肯定，复发率较高。既往以胸腔镜HELLER手术疗效最佳，而POEM手术的出现，为患者提供了新的选择。其操作步骤如下：(1)食管黏膜层切开：胃镜前端附加透明帽，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃食管交界处(gastro esophageal junction，GEJ)上方8 cm～10 cm 处，行食管右后壁黏膜下注射(注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液)。用内镜电刀纵形切开黏膜层约2 cm，显露黏膜下层；(2)分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：用内镜电刀沿食管黏膜下层自上而下分离，边黏膜下注射边分离，建立黏膜下“隧道”，直至GEJ下方胃底约3 cm。黏膜下层分离过程中避免黏膜层特别是胃底部位的破损和穿孔；(3)环形肌切开：胃镜直视下从GEJ上方7 cm～8 cm，应用内镜电刀从上而下纵形切开环形肌至GEJ下方2 cm。切开过程中由浅到深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。对于创面出血点随时电凝止血；(4)金属夹关闭黏膜层切口：完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，再次进镜通过贲门确定无阻力后，多枚金属夹对缝黏膜层切口，胃镜监视下放置胃肠减压管[8]。POEM术是一种新兴的治疗手段，具有微创治疗的优越性，又具有开放手术直视的优点，而且相对安全，近期效果明显，可完全替代胸腔镜Heller肌束切断术，具有良好的临床应用前景。

复旦大学附属中山医院内镜中心，已经成功开展POEM手术3000多例，在此基础上，我们也在技术上不断的进行创新：(1)GEJ的判断：在黏膜下层建立“隧道”过程中，如何判断GEJ部位。我们的经验是：①根据进镜刻度判断；②根据进镜阻力判断，当镜身接近GEJ时可以感到阻力增加，而通过GEJ后到达胃黏膜下层时阻力则突然消失；③根据贲门处黏膜下栅栏状粗大平行血管判断；④镜身退出黏膜下“隧道”，直接观察或进入胃腔倒镜观察分离止点是否到达GEJ下方2～3 cm。(2)切开的肌肉的层次，国外大多报道的是切开固有肌层的环形肌部分，保留纵行肌，而我们根据治疗贲门失弛缓症最成熟的Heller手术的治疗原则，全层切除固有肌层或者在贲门口全层切开固有肌层，保证了治疗的效果。(3)隧道入口采用纵行切口，纵行切开黏膜层后，再横向游离黏膜下层，既可以顺利建立隧道，又保证了隧道口的安全关闭[9-10]。

另外，其他医院也在积极的探索POEM技术的改进，例如：(1)POEM联合球囊扩张技术：即在完成内环肌切开后，内镜退出隧道，在食管腔行球囊扩张术(balloon dilation，BD)以达到扩大肌层离断面间距的目的[11]。(2)眼镜式括约肌离断术：即环形肌全层切开后，分别在齿状线上下全层切开纵行肌，于齿状线相对位置保留1 cm左右的纵行肌，期望其产生防反流作用[12]。这些手术方式的改进在术中及术后短期未出现并发症，初步说明了这些术式的可行性，但其是否效果真的优于经典POEM手术，尚待进一步的临床研究来确定。

三、隧道内镜技术治疗消化道黏膜下肿瘤

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是将ESD和POEM手术结合起来，创新出的一种内镜手术方式。主要适用于食管和GEJ处的SMT，以食管SMT为例，手术操作如下：(1)食管黏膜层切开：在食管SMT上缘约5 cm处，黏膜下注射，并内镜电刀切开该处黏膜层，显露黏膜下层，即“开窗”；(2)分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：用内镜电刀逐步剥离黏膜下层及肌层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行“隧道”，剥离黏膜至显露SMT并跨过该SMT 2 cm，游离SMT周围的黏膜层和黏膜下层，形成一个操作空间;(3)挖除肿瘤：在黏膜下“隧道”内，用内镜电刀剥离并挖除SMT；(4)创面止血；(5)金属夹夹闭“窗口”黏膜缺损。STER与ESD手术相比，避免了食道黏膜缺损和手术创面在同一水平面上，从而减少了迟发性穿孔和发生食道瘘的可能性，增加了手术的安全性。但由于隧道大小的限制，该手术的适应证仍然控制为3 cm以下的食道来源于固有肌层的SMTs[6，13]。目前该技术也被用于胃部和直肠的黏膜下肿瘤的切除，并取得成功。

另外，虽然随着ESD和STER技术的成熟，我们已经可以用该技术治疗最大直径在5 cm左右的SMTs，但对于食道巨大的或者向腔外生长的SMTs，内镜治疗风险大，治疗价值有限。复旦大学附属中山医院内镜中心与本院胸外科合作，行胸腔镜辅助的内镜下隧道技术治疗食道马蹄型或多发性SMT，也取得了很好的疗效。双镜联合治疗消化道肿瘤，不仅可以实现微创的目的，还可获得安全、有效的治疗效果[14-16]。

四、隧道内镜技术治疗消化道黏膜病变

早在应用ESD技术治疗食道黏膜环周病变的时候，由于病变的特点，少数几家医院就开始“被动”的应用了“隧道内镜技术”。经口食管隧道技术剥离食管环周病变的方法：(1)内镜下碘染色确定病变范围；(2)内镜下在距病变3～5 mm的正常着色一侧环形标记切除病变的上下缘；(3)分别环形切开远端与近端黏膜直达黏膜下层；(4)环形剥离近端黏膜2 cm左右；(5)从近端黏膜下与固有肌层之间建立隧道，直接剥离到远端环形切口处，内镜通过远端切口进入食管腔；(6)沿隧道两侧剥离病变黏膜；(7)剥离并取出病变；(8)基底处理预防术后出血；(9)进入术后预防与治疗食管狭窄阶段[17]。

一直到2010年在POEM和STER技术的基础上提出“隧道内镜技术”以后，才将ESD技术治疗食道黏膜环周病变勉强归类到“隧道内镜技术”的范畴。但随着POEM和STER技术的推广，内镜医师在实践中发现，利用黏膜下隧道分离黏膜下层时，周边黏膜始终处于固定状态，在透明帽的帮助下可使电刀刀尖和待分离部位始终处于内镜直视观察下，更好地遵循直视和暴露充分的手术原则，减少了意外损伤固有肌层引发食管穿孔的风险，于是出现了真正意义上的隧道内镜技术治疗消化道黏膜病变的技术，方法如下：常规经口进镜，将食管及胃内残留液体冲洗清除后，采用病变部位染色并高频电凝在病灶外围标记范围。清理残余染色剂后在内镜前端安装透明帽，使内镜前方保持充分视野。在病灶近端及远端分别以黏膜下注射，然后分别以电刀横向切开黏膜，再于近端黏膜切开处逐步沿黏膜下层分离出隧道，直至远端黏膜切口处；然后在隧道内向左右侧再逐步沿黏膜下层分离，使黏膜层病变基底部完全游离，最后以电刀沿病变左右侧完全切断黏膜层，完整剥离黏膜层病灶。剥离完成后以热活检钳充分处理黏膜下层暴露的小血管，然后以生物蛋白胶覆盖创面[18-20]。目前该技术也应用于治疗胃部的黏膜病变[21]。

“隧道内镜技术”概念提出后，国内外都举行了隧道内镜专题会议，许多医院开始尝试在隧道内镜的技术上，让内镜做更多的事情，例如：隧道内镜技术下的消化道肌层的全层活检等。相信随着内镜技术进一步发展，隧道内镜将有更广的用武之地。

[1] Sumiyama K，Tajiri H，Gostout CJ.Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve(SEMF)technique：a safe access method into the peritoneal cavity and mediastinum.Minim Invasive Ther Allied Technol，2008，17(6)：365-369.

[2] Moyer MT，Pauli EM，Haluck RS，et al.A self-approximating transluminal access technique for potential use in NOTES：an ex vivo porcine model(with video).Gastrointest Endosc，2007，66(5)：974-978.

[3] Pasricha PJ，Hawari R，Ahmed I，et al.Submucosal endoscopic esophageal myotomy：a novel experimental approach for the treatment of achalasia.Endoscopy，2007，39(9)：761-764.

[4] Lee CK，Lee SH，Chung IK，et al.Human diagnostic transgastric peritoneoscopy with the submucosal tunnel technique performed with the patient under conscious sedation(with video).Gastrointest Endosc，2010，72(4)：889-891.

[5] Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia.Endoscopy，2010，42(4)：265-271.

[6] Xu MD，Cai MY，Zhou PH.Submucosal tunneling endoscopic resection：a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer(with videos).Gastrointest Endosc，2012，75：195-199.

[7] 周平红，蔡明琰，姚礼庆，等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症中华消化内镜杂志，2011，28：4-7.

[8] Zhou PH，Li QL，Yao LQ，et al.Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy：a prospective single-center study.ENDOSCOPY，2013，45：161-166.

[9] Li QL，Chen WF，Zhou PH，et al.Peroral Endoscopic Myotomy for the Treatment of Achalasia：A Clinical Comparative Study of Endoscopic Full-Thickness and Circular Muscle Myotomy.J AM COLL SURGEONS，2013，217(3)：442-451.

[10] Ren Z，Zhong YS，Zhou PH，et al.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia(EA)(data from 119 cases).Surg Endoscopy，2012，26(11)：3267-3272.

[11] 令狐恩强，李惠凯，王向东，等.经口内镜下肌切开术联合球囊扩张术治疗贲门失弛缓症两例.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(5)：59.

[12] 令狐恩强，李惠凯，王向东，等.眼镜式经口内镜下肌切开术的可行性报道两例.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(5)：33.

[13] Wang XY，Xu MD，Yao LQ，et al.Submucosal tunneling endoscopic resection for submucosal tumors of the esophagogastric junction originating from the muscularis propria layer：a feasibility study(with videos).Surg Endosc，2014，28(6)：1971-1977.

[14] Lee CK，Lee SH，Chung IK，et al.Endoscopic full-thickness resection of a gastric subepithelial tumor by using the submucosal tunnel technique with the patient under conscious sedation(with video).Gastrointest Endosc，2012，75(2)：457-459.

[15] 胡健卫，周平红，姚礼庆，等.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗直肠固有肌层肿瘤.中华胃肠外科杂志，2013，16(12)：1155-1158.

[16] 钟芸诗，时强，郭卫刚，等.胸腔镜辅助下隧道内镜切除食道固有肌层肿瘤.中华胃肠外科杂志.2012，4(15)：404-405.

[17] 令狐恩强，李惠凯，黄启杨，等.利用隧道技术剥离食管长环周病变.中国继续医学教育，2011，03(12)：69-71.

[18] 翟亚奇，令狐恩强，李惠凯，等.内镜下隧道式与常规黏膜剥离术治疗食管大面积浅表性肿瘤的对比研究.南方医科大学学报，2014，1：36-40.

[19] 熊英，李元平，袁志刚，等.隧道法内镜黏膜下剥离术在食管早期癌及癌前病变中应用的研究.临床消化病杂志，2013，25(2)：67-69.

[20] 高晓燕，单宏波，李茵，等.内镜黏膜下隧道法切除早期食管癌及癌前病变的应用分析.临床外科杂志，2012，20(7)：491-492.

[21] 令狐恩强，冯秀雪，王向东，等.经内镜隧道式黏膜下剥离术切除胃黏膜病变的应用报道.中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(5)：24-26.