消化内镜在结直肠外科急诊疾病诊治中的应用

姚礼庆 时强

随着内镜设备及技术的发展，消化道早癌、消化道黏膜下肿瘤等疾病的诊治水平得到了提高，许多疾病已经不再需要外科手术治疗。同时，消化内镜在急诊疾病诊治中的作用也逐渐凸显出来。现结合国内外最新文献和我内镜中心的治疗经验，将消化内镜在结直肠外科急诊疾病诊治中的应用总结如下。

一、医源性穿孔的微创治疗

随着人民健康意识的增强，结肠镜检查被逐渐推广，据统计中国年完成结肠镜检查量超过30万例，而上海市的数目也超过了8万例[1]。但是，结肠镜作为一种侵入性的技术，具有一定的并发症发生率，据报道，结肠镜检查的穿孔率为0.1～0.8%，而内镜下治疗的穿孔率则为0.15-3%[2]。虽然比例不高，但具有较大的基数，其数目也是客观的。而且对于一个“健康人”来说，结肠穿孔则是“巨大的灾难”。

一旦出现穿孔，需要急诊手术干预。传统的开腹手术创伤大，而且结肠造瘘以及二次回纳手术的打击，不仅给患者带来了巨大痛苦，还会给医护人员带来“医疗纠纷”，影响了正常的医疗次序。有报道，结肠镜诊疗后穿孔外科手术的并发症发生率42%，而死亡率高达12%[3]，影响因素包括患者的年龄、手术距离穿孔发生的时间、以及手术的类型。腔镜技术的发展，使微创治疗医源性穿孔成为了可能。按照穿孔大小、缺损处是否规则以及穿孔发现的时间等具体情况，可以采用以下微创的处理方法：

(一)内镜下“缝合肠壁缺损”

ESD操作过程中如果有固有肌层明显断裂，通过内镜观察到肌层下面的露出组织可确认穿孔。但即使在治疗过程中没有发现穿孔，根据术后腹腔内游离气体和临床症状也可以作出穿孔的诊断，这就是前面所提到的迟发性穿孔，主要是因为术中止血时过度通电造成固有肌层的热变性坏死。

术中的穿孔分为被动性穿孔和主动性穿孔，前者是指在治疗黏膜病变时，由于电刀插入过深或切除层次过深，引起的不必要的穿孔。主动穿孔，又称治疗性穿孔，是为了完整切除肿瘤而主动造成的穿孔，即内镜全层切除术(Endoscopic full-thickness resection，EFR)治疗。发生穿孔时，首先要通过内镜吸引或变换体位，使肠腔内容物不漏到消化道外，然后及时处理穿孔。由于内镜治疗中发生的穿孔一般形状比较规则，只要术中及时发现，应用内镜在黏膜面进行处理均可治愈。对于较大线性穿孔，只要满足金属夹的跨度要求，可以通过多个金属夹夹闭。对于较大非线性穿孔，由于金属夹跨度有限，不能一次性将穿孔夹闭的，我们采用金属夹联合尼龙绳的方式进行缝合，分为以下四种方式：(1)金属夹联合尼龙绳间断缝合术。通过治疗内镜的双钳道分别插入尼龙绳和第1个钛夹，调整尼龙绳和钛夹至合适角度和方位，利用第1个钛夹夹持尼龙绳远端，尽量以垂直角度牢固顶住缺损远侧边缘的消化道壁并夹闭固定，插入第2个钛夹将近端尼龙绳夹持、顶住并夹闭固定在缺损近侧边缘的消化道壁上，收拢缩小尼龙绳把创面远侧和近侧缺损边缘拉拢贴靠在一起，必要时重复以上步骤将创面完全闭合，也可单纯追加数个钛夹进一步夹闭残余创面。(2)“包子式”缝合。指采用单个大号尼龙圈，用3个以上钛夹将尼龙圈夹到缺损边缘，拉拢聚集闭合的方式，因闭合处消化道皱襞如包子褶，故而得名。(3)“荷包式”缝合。指采用单个大号尼龙圈，用3个以上钛夹将尼龙圈夹到缺损环周外的正常黏膜，拉拢聚集闭合的方式，因这样闭合后，原缺损处外翻，包埋阑尾的处理，故而得名。(4)“捆扎”缝合。先用金属夹闭合缺损创面，再用尼龙绳结扎，将闭合的创面及全部金属夹捆扎在一起[4-5]。

术后要求患者半卧位、禁食、持续胃肠减压，并给予抗生素预防腹腔感染。应该强调的是，穿孔修补后出现腹部局限性压痛和腹腔游离气体不是外科手术指征，随访观察中只要无腹痛加剧和腹肌紧张，可以继续随访观察而不需要外科手术。肠镜检查过程中出现的较小而规则的穿孔，也可以采用此类内镜下直接缝合的办法。如果遇到内镜无法处理的穿孔，建议尝试腹腔镜下的穿孔修补术，可以实现微创并减少医疗纠纷。

(二)双镜治疗医源性穿孔

对于结肠镜诊疗后出现较大且不规则的穿孔，及时的腹腔镜探查可明确穿孔的部位和穿孔的大小：若为小的穿孔，可行单纯修补；若为大范围撕裂，则需行肠段切除手术，避免了造瘘。Wullstein报道了5例结肠镜穿孔后腹腔镜手术的结果，单纯修补2例，肠段切除3例，平均手术时间129(50～220)min，平均住院天数7.4 d，没有围手术期并发症的发生，而且患者均对治疗的效果表示满意[6-7]。我内镜中心也总结了我院最近6年中肠镜检查发生的17例医源性穿孔患者的资料，其中检查过程中发现13例，检查后24小时内发现了4例，穿孔的发生率为0.019%，均采用腹腔镜修补且取得成功。腹腔镜修补后常规术中行肠镜检查，避免漏诊肠癌等严重合并症而引起更大的纠纷[4，8]。

二、内镜诊治下消化道出血

急性下消化道出血是指在屈氏韧带以下的消化道急性出血，在临床上较上消化道出血少见，临床诊断较为困难，一旦延误治疗将严重危及生命安全。常见病因有：肠道憩室、动静脉畸形、肿瘤、肛门直肠疾病、炎症性肠病、缺血性肠炎及凝血弄能障碍等。

结肠镜检查是急性下消化道出血诊断的首选方式，但目前尚缺乏急性下消化道出血危险评估标准，对于急诊结肠镜检查的时机和适应证等尚存争议。既往研究表明，结肠镜对下消化道出血的诊断率为74%～100%，治疗率为8%～37%[9]。Rios等[10]的研究显示，同常规结肠镜检查比较急诊结肠镜可显著提高消化道出血的诊断率。但最近Laine等[11]的研究显示急诊结肠镜与常规结肠镜的诊断率无明显差异。我们的体会是：由于下消化道大出血患者反复便血，肠腔内一般无粪便，因此不必行肠道准备；大肠镜检查时应反复从活检钳道中高压冲水及吸引，一般均能清除积血，达到清晰观察的效果，要特别注意对血凝块的清除，因为病灶表面往往附有新鲜血块，强调必须暴露血块下的肠黏膜，必要时可结合改变体位来达到清除血块的目的。下消化道出血肠镜检查可有阳性发现的病因有：息肉、血管畸形、恶性肿瘤及炎症性肠病等。其中血管畸形由于有活动出血，急诊肠镜检查时更能作出明确诊断。

急诊肠镜不仅可以辅助诊断下消化道出血，也可以当时就对一些引起下消化道大出血病变进行治疗。内镜常用的止血术如：电凝、电切、金属夹夹闭、注射止血等不同的方法，均可用在急诊肠镜中，且达到了即刻止血的效果，无再出血发生。尤其对畸形血管出血的治疗，继往大多采用外科手术治疗，我们曾经报道过使用金属夹夹闭活动性出血点，达到良好的疗效[12]。因此，急诊肠镜下止血是一种有效而安全的治疗方法。只有对内镜下止血失败的病例才考虑外科手术治疗。

随着内镜治疗技术的发展，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)也应用于肠道早期肿瘤的治疗，ESD常见的并发症之一就是术后的迟发性出血，尤其是直肠的病变，创面大、血供丰富、术后受肠内容刺激频繁，迟发性出血的发生率相对较高。这种迟发性出血往往是小血管的活动性出血，积极的肠镜探查和处理是非常必要的。结直肠术后的吻合口出血是另一种常见的医源性肠道出血，如果采用二次手术治疗，会对患者的身心产生影响且带来医疗纠纷。而急诊肠镜检查，发现出血点后，给予冰去甲冲洗创面，金属夹夹闭活动性出血点，也可以达到很好的止血效果[13]。

三、吻合口狭窄的扩张技术

结直肠癌术后非癌性复发造成的狭窄，虽然是良性狭窄，但患者会有腹痛、排便不畅，便秘，重者产生肠梗阻(甚至急性肠梗阻)等症状，生活质量大大降低，甚至可能威胁患者生命。既往采用探条等方法扩张，但只适用于低位的狭窄，且存在着很大的盲目性，治疗效果一直不理想，影响术后患者生存质量。近几年采用在内镜直视下行结直肠术后狭窄的扩张治疗，患者痛苦小，安全性高，治疗效果好，同时在内镜直视下可随时观察扩张过程中黏膜撕裂及出血情况，便于及时处理，减少并发症的发生。技术要点如下：行结肠镜检查发现狭窄的吻合口，一般镜身不能通过，反复冲洗后采用扩张球囊在导丝引导下送入狭窄部位，并在肠镜直视下调整好位置，向囊内注气，压力升至合适大小并持续5 min，放气，间隔5 min再扩张1次。抽空囊内气体，缓慢撤出球囊、导丝，观察狭窄部位，无黏膜严重撕裂、大量出血，可结束治疗[14]。

四、内镜引流技术

急性胆管炎，急性胆源性胰腺炎，急性阑尾炎，急性结直肠梗阻均是外科急诊常见的疾病，大多病情凶险，易发生感染性休克和多脏器功能衰竭。既往多采用外科手术的方式进行抢救，病死率或并发症较高。随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜在治疗此类急症方面的成功率大大提高。其中内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、鼻胆引流管(endoscopic nose-bile drainage，ENBD)、内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphinc-terotomy，EST)等治疗急性胆源性胰腺炎和急性梗阻性化脓性胆管炎，已经为我们所熟知。近几年，内镜引流技术也在结直肠急诊疾病中发挥出越来越重要的作用。

(一)结直肠癌急性肠梗阻的支架引流技术

急性结直肠梗阻是一种临床常见的急诊，15%～20%的结直肠癌以急性肠梗阻为首发症状。结直肠梗阻是闭襻性梗阻，如不能及时有效解除梗阻，致水电解质紊乱、肠壁缺血坏死穿孔、感染性休克等严重并发症。过去手术治疗是唯一的有效处理方法，但由于发生梗阻的患者一般全身情况较差，无法进行充分的肠道清洁准备，手术的并发症发生率及死亡率较高。对于部分可以根治性切除的患者，外科医师也多倾向于先行Hartmann术，然后再择期关闭造瘘，造成了对患者的2次手术创伤，使患者恢复期延长，费用增加。随着结肠镜技术的发展，内镜下各种引流术已成为了治疗急性结直肠梗阻的首选方法。

临床上伴有肠梗阻症状，腹部平片和CT提示结直肠梗阻或低位小肠梗阻的患者，建议行急诊肠镜。伴有消化道穿孔或肠坏死征象，生命体征不稳定，无法耐受急诊肠镜检查的患者，为手术禁忌。肠镜检查时要“少打气，循腔进镜”。急性肠梗阻者肠道准备不理想，检查过程中少打气、循腔进镜，并经常询问患者的主观症状，若腹痛明显，则应判断有无穿孔，并决定是否继续检查。

内镜下观察到狭窄部位后，在x线引导下置入导丝通过狭窄部，造影观察远端消化道的情况和狭窄的长度。造影后应再次置入导丝，导丝的远端应尽可能置入消化道的远端，以增加支架放置的成功率。若选择非钳道释放支架，留置导丝，以钛夹标记狭窄近端后退出内镜，在X线的指引下置入支架，因为支架完全张开后还有一定的回缩比例(15%～20%)，支架两端离狭窄部各应有1～2 cm的距离。若选用经钳道释放的支架，则可在内镜和x线的双重观察下放置支架，更有利于定位。无论是钳道内释放还是非钳道内释放，释放过程中需要遵循“边放边拉”的原则，即先满足远端，在x线透视下观察远端已打开后，边释放边往近端拖拉。对近端进行准确定位后再完全释放支架。若放置后发现近端位置不够，可用异物钳在x线透视下向近端牵拉支架[15]。

支架置入后，内镜下应观察到即时有粪水排出，若患者粪便较硬，在支架置入后30 min内应有首次排气和排便；患者的主观症状有明显改善。支架置入的当晚，患者排便次数较多，应注意体液容量的平衡，防止出现急性肾前性肾功能衰竭；若支架置入当晚患者没有排便，且主观症状没有改善，应立即决定手术。因为，此类患者大多梗阻时间较长，肠道处于麻痹状态，支架置入后肠道蠕动无法恢复，仍然无法解除梗阻。

内镜在治疗急性结直肠癌性梗阻中的应用主要分为两类。一是对肿瘤可以根治性切除者，暂时解除梗阻症状，恢复肠道通畅，替代结肠造瘘术，在此基础上进行充分的术前准备，择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免2次手术创伤，改善患者的生存质量。金属支架成功植入后7天左右，重新进行手术评估，对于适合腹腔镜或达芬奇机器人治疗的，给予常规术前准备后，腹腔镜下或达芬奇机器人下行结直肠癌根治术，这就是所谓的“双镜治疗”[16]。二是作为姑息性治疗的一种措施，适于肿瘤晚期、局部病灶不能切除的原发性、复发性结直肠恶性肿瘤，或盆腔恶性肿瘤浸润结直肠致梗阻者，或存在严重并发症不能耐受手术和拒绝手术治疗，但估计还有一定的生存期者。内镜放置支架替代姑息性结肠造瘘术解除梗阻，使患者能够摄食，同时可免去患者长期背肛袋之苦，提高生活质量。复旦大学附属中山医院内镜中心从2006年在国内率先开展了内镜金属支架引流技术，技术成熟，不涉及新技术及新诊疗方案，截止2013年6月共完成急性大肠癌引起的急性肠梗阻金属支架放置900余例，每年完成200余例，梗阻缓解率95%，并发症发生率1.3%，取得了满意的效果。

另外，肠梗阻导管一般用于考虑肿瘤可以根治性切除且无严重并发症者，放置后可以暂时解除梗阻，能精确计算出入水量，维持水电平衡，为进一步治疗做好准备，但肠梗阻导管直径仅7.3 mm，减压时可能会堵塞管腔，故我们多用于干结大便较少的急性梗阻。

(二)内镜下逆性阑尾炎治疗术

一百多年来，阑尾切除术一直是治疗急性阑尾炎的主要手段。近年来，随着内镜微创诊疗技术的发展，许多疾病可以在保留器官的基础上得到有效治疗。美国胃肠内镜协会(ASGE)的官方杂志GastrointestinalEndoscopy(GIE)近日报道了一种新的微创内镜诊疗技术-内镜下逆行性阑尾炎治疗术(endoscopicretrograde appendicitis therapy，ERAT)治疗急性单纯性阑尾炎。该技术一出现就展示了其内镜微创治疗的优越性，由于技术难度不大，很快在多家医院开展，解除了患者开腹之痛，但对其适应征、手术时机、可能并发症及长期疗效等，有待多中心、大样本的研究。ERAT治疗急性单纯性阑尾炎，改变了一百多年来开腹手术治疗阑尾炎的历史。阑尾炎的主要病因是粪石或淋巴滤泡增生造成的阑尾管腔阻塞，与化脓性胆管炎有相似的发病机理，因此受ERCP成功治疗化脓性胆管炎的启发，中国哈尔滨的研究者通过结肠镜完成了阑尾炎的内镜逆向治疗[17]。

治疗中结肠镜插入后共有5步：(1)内镜下阑尾插管；(2)阑尾处解压；(3)逆行阑尾拍照；(4)支架引流；(5)清理阑尾内腔。主要方法介绍如下：患者术前完善相关检查，常规清洁肠道，视患者个人要求及病情给予常规静脉麻醉或无需麻醉。经肛门将顶端带有透明帽的结肠镜推进至回盲部，由于Gerlach瓣覆盖在阑尾开口处，使得行阑尾腔插管非常困难。而使用透明帽推开瓣膜从而暴露阑尾开口，在内镜直视阑尾开口的条件下，阑尾插管变得十分容易。即可观察阑尾开口附近有无隆起、红肿、充血，是否可见脓性分泌物，从而判断炎症程度。以Seldinger技术，经活检孔道将导丝及造影导管送入阑尾腔内，在X线监视下向阑尾腔内注入造影剂以使阑尾腔显影，找到阑尾腔内梗阻位置或管腔狭窄处。针对造成阑尾管腔梗阻原因不同选择不同的治疗方式，通过活检孔道注水冲洗、抽吸来清除管腔内积脓，通过放置阑尾腔内支架解除腔内狭窄并行阑尾腔引流，去除感染源。再以抗生素清洁阑尾腔控制炎症之后经X线造影确认阑尾腔通畅后退出结肠镜。待阑尾炎症自行消散后取出阑尾支架，即可达到治愈阑尾炎的目的。

内镜治疗以其微创的特点，已经在许多疾病的诊治中发挥出其优势，相信随着内镜技术的进一步发展和相关器械的进步，内镜治疗也可以在急诊医学中发挥出更大的作用。

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