儿童肱骨髁上骨折手术治疗进展

连鸿凯 马鸿杰

·述评·

儿童肱骨髁上骨折手术治疗进展

连鸿凯 马鸿杰

肱骨髁上骨折是肱骨远端内外髁以上2～3cm的骨折。流行病学研究显示，肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折［1］，约占儿童四肢骨折的41%。高峰年龄段为5～8岁，男童多见，发生率约为女童的2倍。儿童肱骨髁上骨折的发生率与季节、气候有显著相关：从4月份开始，随着气温升高发生率明显增高，至7、8月份达到高峰。由于上肢的重要血管、神经聚集于肘部，移位的骨折端及伴随的局部组织水肿极易造成血管、神经损伤。研究显示，肱骨髁上骨折伴神经损伤的发生率约为10．3%，大部分为不完全损伤，其中正中神经损伤最常见，约占6．0%，其次为桡神经损伤和尺神经损伤［2］。

一、相关解剖和临床意义

肱骨由于其特殊的解剖特点，形态：从上至下为圆柱形逐渐移行、变薄；性质：该处为松质骨与密质骨交界区，冠状窝分布在前侧，鹰嘴窝分布在后侧，两窝间骨质很薄，肱骨远端扁宽，两侧形成内、外髁，并存在30°～50°的前倾角。肱骨髁上的解剖形态从儿童到成人的发育过程中都是在不断变化，而前倾角的出现是在骨发育过程中逐步形成和完善的。前倾角在儿童肱骨髁上骨折中的生物力学意义十分重要，在儿童期前倾角是由于骺软骨二次骨化中心偏前而形成的干骺角。以7岁儿童为例，干骺角仅为6°～8°，随着儿童逐渐发育，前倾角逐渐增大，成人时为30°～50°。当人体前俯跌倒时上肢撑地，此时肱骨髁上受到来自前臂的反作用力，由于儿童肱骨下端无明显前倾角，不存在应力遮挡，所以其肱骨髁上直接受到向前、向上的组合力，此处骨折的发生率大大增加。

二、儿童肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折的分型对临床治疗方式的选择具有重要指导意义。由于患者受伤时体位及受伤机制的不同，肱骨髁上骨折存在不同的分型。根据骨折端在矢状面上移位的不同，肱骨髁上骨折分为三型：伸直型、屈曲型和粉碎型。其中伸直型骨折最多见，约占98%［3］。患者在摔倒瞬间由于条件反射肘关节过伸，上肢两端的力量以尺骨鹰嘴为支点向前成角而骨折，故影像学表现为骨折近端向前、远端向后移位。相反，屈曲型骨折近端向后、远端向前。另外，根据骨折端在冠状面上移位的不同，肱骨髁上骨折又被分为：尺偏型、桡偏型和旋转移位。Gartland根据骨折端移位的程度把伸直型骨折进一步分为三型。Ⅰ型：骨折无移位；Ⅱ型：后侧骨皮质仍完整，骨折远端后倾、前倾角度丢失，或同时有横向移位；Ⅲ型：骨折断端完全分离移位［4］。在Gartland分型中，肱骨髁上骨折的分型标准注重成角和移位，也有学者提出由于涉及到骨折端的稳定性及预后，移位在分型及分类治疗中的意义更大。针对GartlandⅡ型骨折，有学者依据骨折端有无旋转提出两个亚型：（1）青枝性骨折伴向前成角；（2）青枝性骨折伴向前成角，并旋转。肱骨髁上骨折的分型意义不仅在于指导分类治疗，更重要的是对骨折预后也有很重要的临床指导意义［5－6］。

三、儿童肱骨髁上骨折的治疗

儿童肱骨髁上的治疗分为保守治疗和手术治疗两种。两种治疗各有利弊。保守治疗方式有皮牵引、骨牵引架、闭合复位石膏外固定等方式，由于不存在手术创伤及手术并发症，尤其适用于骨折端无移位或轻度移位。比如GartlandⅠ型骨折，由于骨折端无移位，往往采取石膏外固定，并定期临床复查以防止骨折端再次移位。而部分GartlandⅡ型和GartlandⅢ型骨折，骨折端存在不同程度的移位，根据移位方式与程度的不同，在保证局部软组织特别是血管、神经安全的前提下也可以选择经过手法整复保守治疗［7］。但保守治疗的缺点也不容忽视，保守治疗早期，石膏、夹板等辅助外固定会加重肘部肿胀，从而加大了局部皮肤、血管、神经等软组织损伤或骨筋膜室综合征的发生率。另外，保守治疗的中期，骨折端存在随时移位的风险，骨折端延迟愈合、不愈合或畸形愈合的风险高。保守治疗的后期，由于不能早期功能锻炼，出现骨化性肌炎甚至肘关节活动障碍的风险较高，另外，由于肱骨远端特殊的解剖和生物力学因素，保守治疗出现肘内翻的几率也高于手术治疗。

手术治疗方式主要有切开复位内固定、闭合复位克氏针内固定。手术治疗的优势在于可以为骨折断端提供更稳定的复位、更坚固的固定，必要时还可通过手术探查局部损伤的血管、神经。手术治疗适用于开放骨折、伴有血管、神经损伤或是伴有严重移位、肿胀的病例。比如GartlandⅡ型和GartlandⅢ型骨折均存在不同程度的移位，除少数经手法整复石膏外固定后可达到治疗目的外，大多数需手术治疗，以期获得最佳复位、坚强固定及早期功能锻炼。同时降低血管、神经损伤、Volkmann缺血挛缩、肘内翻等并发症的发生率以及关节出现活动障碍的风险。

四、儿童肱骨髁上骨折的手术治疗

（一）术前准备

儿童肱骨髁上骨折的术前准备至关重要，由于儿童肱骨髁上骨折手术大部分采用全身麻醉，因此术前需对患者全身情况进行系统评估，排除先天性疾病或上呼吸道感染等可能影响后续治疗的系统疾病。另外，术前需拍摄肘关节正侧位X线片，必要时给予肘关节CT扫描，以明确骨折端移位情况，对骨折进行分型。同时，应密切观察患肢感觉、运动及末梢血运情况，把握手术时机，防止血管、神经等软组织损伤或骨筋膜室综合征等并发症发生［8－9］。

（二）手术方式及入路的选择

1．切开复位内固定适应证：切开复位内固定适用于开放性骨折、伴有神经血管损伤、严重的肢体肿胀和闭合复位不满意的患者。Beck等［10］指出有合并伤、最初较大的骨折移位、GartlandⅢ型骨折是导致闭合复位失败的危险因素，受伤后就诊时间的延长也倾向于选择切开复位内固定。由于切开复位内固定会增加对软组织的创伤，增加骨化性肌炎的发生率和感染的可能性［11－12］，后期影响肘关节的功能恢复。切开复位的优势在于容易达到解剖复位、固定简单易行、有效降低在C臂X线机下穿针的难度，减少由于穿针造成的医源性损伤，及时清除局部血肿，防止肘部过度肿胀，减少发生骨筋膜室综合征的发生。因此，要严格把握手术的适应证。每一种切口的选择都有其适应证，临床上治疗方法选择应该有一个梯度，结合影像学检查、骨折分型、患者病情选择适合患者的方法。

手术入路：理想的手术入路能够使术者安全、快速地暴露手术部位，减少组织损伤，缩短手术时间，利于手术操作。儿童髁上骨折常用的手术入路包括前侧、外侧、内侧、内外侧联合和后侧入路。

前侧入路是沿着肘横纹外侧向内侧延伸取一长约2．5～3cm的切口［13］，从内、外髁交叉植入2枚克氏针固定。对于有血管损伤、开放骨折伴有前部伤口的，优先选择前侧切口。特别是GartlandⅢ型，此型骨折远端的骨碎片通常会切割肱肌，前侧切口不仅能够很自然的暴露出骨折断端，而且能够很容易显露被骨折断端损伤的血管、神经和肌肉。另外，切口顺着皮肤横纹，外表上看起来更自然、更美观。但前侧入路有造成医源性尺神经损伤的风险（2%～3%）［14］。

外侧入路优点为切口浅，经肌肉间隙，组织损伤少，神经损伤几率相对低，可以防止关节周围组织黏连，降低肘关节活动障碍的发生率。另外，外侧入路可充分暴露骨折端外侧面及前后方，提高了手术复位效果，且可取得与联合入路一样的稳定效果［15－17］。但外侧入路不能有效暴露骨折端内侧，复位后往往遗留部分旋转移位，这也是外侧入路在治疗尺偏型骨折出现较高肘内翻的原因之一。

内侧入路也具有外侧入路的部分优点，特别是针对伴有尺神经损伤的患者，内侧入路可同时对尺神经进行探查、松解。

内外侧联合入路结合了内、外侧入路的优点。解剖学显示，肘关节屈曲15°～30°，沿肱三头肌内、外侧间隙分离约8cm，肱三头肌游离高度达2．4～2．6cm，这为内外侧联合入路提供了充足的手术操作空间。适用于伴有明确桡神经、尺神经及正中神经损伤的病例，同时由于内、外侧同时显露，暴露充分，对粉碎性骨折或尺偏型骨折能达到最佳复位，故降低了肘内翻等肘关节畸形的发生率。另外，联合入路未对肘关节囊等组织造成很大破坏，从而有效降低了术后关节囊挛缩和瘢痕增生的发生率，有利于术后肘关节活动功能的恢复。Reitman等［18］提出肱骨髁上骨折远端向后外侧移位者采用内侧入路，向后内侧移位者外侧入路，屈曲型骨折宜采用内侧入路。他们认为这样选择入路是因为通过撕裂的骨膜暴露骨折断端，对正常骨膜的损伤减少，减少局部骨延迟愈合等并发症的发生率。

后侧入路手术于肘后将肱三头肌“V”形切开，在直视下对骨折端进行复位、固定。后侧入路手术对骨折断面暴露充分，复位、固定操作方便，因而在早期手术入路中被公认为金标准。但后侧入路手术的手术并发症也不容忽视：（1）充分的暴露意味着对周围软组织的损伤程度的加大，在此入路暴露过程中，切断肱三头肌，剥离骨折断面骨膜，对肱三头肌腱下滑囊造成了破坏，术后肱三头肌与肱骨远端形成广泛组织黏连，使肌腱止点变相上移，减少尺骨鹰嘴与肱骨滑车之间轴向活动，干扰伸肘装置正常功能；（2）术后关节囊的挛缩与局部骨痂，甚至是骨化性肌炎的形成也进一步阻碍了肘关节活动功能的恢复；（3）后侧入路手术中需显露尺神经，术后加大了出现尺神经黏连甚至出现尺神经炎的风险；（4）后侧入路手术对一部分伸直型骨折造成的前侧肌肉、血管、神经的损伤无法做进一步的探查、修复。

内固定方式：切开复位内固定方式包括单纯克氏针固定、张力带钢丝克氏针内固定和可吸收钉棒内固定。

切开复位单纯克氏针固定根据手术入路及克氏针的配置分为：前侧入路内、外侧交叉克氏针固定、外侧入路2枚平行克氏针固定、外侧（内侧）入路2枚（3枚）交叉克氏针固定、联合入路交叉克氏针固定及后侧入路交叉克氏针固定等几种固定方式。与闭合复位克氏针固定相比，此手术的优点仅在于切开复位，保证了良好的复位，而固定的效果前文已作综合比较。

切开复位外侧张力带钢丝、交叉克氏针内固定是应用外侧入路，首先经骨折近端由尺侧下端经冠状窝边缘向桡侧上端逆行植入1枚克氏针，复位骨折端，由外上髁向尺侧上端植入2枚交叉克氏针，后将前期逆行植入的克氏针经骨折端面植入骨折远端。检查固定牢固，特别是排除旋转移位或尺侧短缩移位后，与外侧经3枚克氏针行“8”字张力钢丝外固定。此手术方式有以下优点：（1）固定牢固。由外上髁向尺侧上端植入的两枚克氏针在经过骨折面时呈交叉状态，防止了骨折断面旋转移位［19］。另外，更重要的是，第3枚逆行植入的克氏针，走行由桡侧上端向尺侧下端，再次呈交叉固定态势，这样在骨折断面上，就形成了三点固定着力点，三点成面，固定效果非常优异。（2）外侧张力钢丝的应用，使骨折端桡侧加压，尺侧稍分离，有效纠正尺侧压缩缺损，造成轻度“外翻”态势，可有效避免肢体重力及前臂位置导致的肘内翻发生。（3）张力钢丝与交叉克氏针的联合应用，使内固定形成一个整体固定系统。不仅使骨折面结合更紧，骨折愈合更快，同时能够对抗更大的旋转力，使骨折端更加的牢固和稳定，临床效果显著［20］。但该治疗方式也存在外侧入路不能有效暴露骨折端内侧的缺陷，复位后往往遗留部分旋转移位。另外，该术式存在对肘关节周围软组织（包括肌肉，甚至关节囊、神经）的暴力损伤，术后引起肘关节活动障碍的风险高。

另外，可吸收螺钉、内固定钉板系统在治疗儿童肱骨髁上骨折中也有应用。可吸收螺钉的最大优势在于无需二次手术取出内固定物［21］，但内固定的选择要求苛刻，可吸收螺钉直径太大有加大骨骺损伤的风险，直径太小就意味着抗扭转力的下降，容易出现钉棒断裂，加大了后期复位失稳的可能。内固定钉板系统在儿童肱骨髁上骨折的手术治疗中应用极少，除非骨折远端有充分的骨质空间以放置钉板，否则，对骨骺损伤的问题会使每一位术者有所顾忌，关于此两种内固定方式的文献也较少，临床效果值得商榷。

2．闭合复位克氏针内固定：手术治疗儿童肱骨髁上骨折的目的是获得较好的解剖复位、最大功能活动度以及外形上的美观。Swenson［22］自1948年首次使用闭合复位经皮穿针交叉克氏针固定术以来，因该方法具有手术创伤小、复位效果好、固定时间短以及随访结果满意等优点迅速在临床上得到了广泛的推广和应用。

适应证：闭合复位克氏针内固定原则上适用于除开放性骨折、不能手法复位的骨折或伴有神经、血管损伤的类型以外的髁上骨折，包括一部分GartlandⅢ型骨折，张征石等［23］通过闭合复位经皮克氏针固定治疗47例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折取得了很好的疗效。与切开复位相比，闭合复位经皮克氏针固定治疗肱骨髁上骨折存在以下优点：（1）创伤小。一方面无切口，对周围肌肉等软组织损伤小，保持关节囊完整性，同时降低了术后肘关节周围软组织的黏连程度，有利于功能锻炼；另一方面减少骨折端骨膜的损伤程度，对后期骨折端的愈合创造有利条件。（2）减少患者的恐惧感，提高依从性。（3）固定牢固，可进行早期功能锻炼，且经济、有效。

复位：闭合复位克氏针固定是在“非直视”下对骨折端进行复位，故复位的技术要求较高。由于肱骨髁上骨折端移位往往表现为冠状面上的尺偏桡偏、矢状面上的前后移位和水平面上的旋转移位，在同时合并有两个面甚至三个面上的移位时，先纠正哪个面上的移位至关重要，直接决定着复位的效果。在临床工作中，我们发现先纠正侧方移位后纠正前后移位进行复位，通常可以获得满意的复位效果。胡飞等［24］在研究中证实，该复位顺序实际上是由肱骨髁上骨折端的解剖形态所决定的。肱骨髁上骨折大部属于Salter－HarrisⅡ型骨骺损伤，由于暴力的作用，骨折端极不平整，骨折近端常带有三角形或毛刺状骨质，且常伴有崁插移位，增大了手法整复的难度。要复位骨折端，首先要解除骨折端的“交锁”状态。复位过程中，首先保持肘关节半伸直位，即屈曲30°，这样前屈与后伸肌群张力减小，然后沿上肢纵轴两端牵引以达到解除骨折端“交锁”状态。而后，水平推动骨折远端纠正侧方移位。最后，由于儿童干骺端的骨皮质韧，复位空间较大，可以利用折顶或撬拨手法纠正前后移位。相反，若先纠正前后移位，骨折断端在非解剖对位的“交锁”将严重阻碍侧方移位的纠正。

手术入路与克氏针配置：闭合复位在保证复位效果的前提下，尽量降低了手术创伤带给患者的心理和生理痛苦。当前C臂X线机的普及更是加速了该技术的发展与创新。但仍然存在着诸如医源性尺神经损伤、复位后再移位、肘内翻等并发症。由于进针方式和配置上有着多样的选择，临床上也没有统一的治疗标准，因而国内外学者争论的焦点主要围绕着克氏针的入路和配置方式的选择。目前主要的入路和配置方式包括：外侧单枚克氏针固定、内外侧交叉克氏针、外侧2枚平行克氏针和外侧2枚交叉克氏针、外侧3枚克氏针和外侧2枚内侧1枚克氏针。

通过手法整复、单枚克氏针固定治疗肱骨髁上骨折取得了一定的治疗成果。该手术技术要点是沿肱骨干35°角方向由外上髁向内上植入克氏针固定。为保证固定稳定性，进针深度＞6cm，然后屈肘135°，肘部作“8”字绷带固定，尺偏型，前臂旋后位固定；桡偏型，前臂旋前位固定。虽然单枚克氏针固定不能有效防止术后骨折端再移位，但通过屈肘135°固定可有效弥补这一缺点。屈肘135°固定时，肘部肱三头肌紧张，相当于张力带固定，降低了移位的风险。同时，肘部“8”字绷带固定进一步稳定了骨折端，有效地防止了前臂的摆动等异常活动，从而进一步降低骨折端移位的几率。Ababneh等［25］和Dav等［26］的研究认为存在移位的肱骨髁上骨折，不论是GartlandⅡ型或是Ⅲ型，外侧单枚克氏针固定是安全、有效的，他们不主张机械地应用交叉克氏针固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折。另一方面，由于单枚克氏针固定在骨折断面上为“点”式固定，术后再次移位的风险较高，闫桂森等［27］认为由于儿童的耐受性和依从性较差等多方面的因素，术后功能锻炼过程中骨折端再次移位，特别是旋转移位的发生率很高。

为纠正单枚克氏针“点”式固定的缺陷，交叉克氏针固定可有效防止旋转移位。与外侧交叉克氏针固定、外侧平行克氏针固定方式相比，内外髁交叉克氏针固定在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方面均有明显的优越性。外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与内外髁交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相似；在轴向旋转测定中，内外髁交叉克氏针更稳定［28］。内外侧髁交叉克氏针固定可以提供可靠的稳定性，最大限度地预防由于复位后骨折断端位置丢失造成的肘内翻［29］，肱骨髁上骨折的手术治疗应遵循两个原则：其一，追求良好的复位效果，即解剖复位；其二，坚强固定，防止复位后的位置丢失，因此交叉克氏针固定是最稳定的固定方法［30］。尽管交叉克氏针要比单独的外侧进针固定的更牢固，但是，交叉克氏针固定通过内侧进针，增加了对尺神经损伤的风险［31－32］，而在术前、术中、术后应用电刺激神经可以降低医源尺神经损伤的几率。

对于大多数移位的儿童肱骨髁上骨折，闭合复位经皮穿针内固定是一种更好的选择，但在闭合复位克氏针固定治疗儿童髁上骨折中要注意以下事项：（1）整复手法要避免粗暴、反复。粗暴、反复的整复会不可避免的加重肘关节周围软组织特别是血管、神经等重要组织的损伤，加大骨筋膜室综合症等并发症的发生几率；（2）把握好复位标准。手法整复达到功能复位。而必须完全纠正尺偏移位，甚至要求部分“矫枉过正”，即达到部分桡偏，尽量降低肘内翻的发生几率；（3）尽量降低克氏针穿针次数，一方面减少术后克氏针松动、滑脱的几率，另一方面避免多次穿针对骨骺的损伤；（4）早期拔除钢针，主动功能锻炼。

克氏针的配置方式是由于骨折类型决定的，不是克氏针越多越稳定，也不是克氏针越少损伤越小，无论是几枚克氏针固定，克氏针的选择需要术前根据骨折端的移位分型及生物力学特性进行分析，手术的目的是能达到合理而有效的固定，而且神经损伤和针道感染几率最小，因此最佳配置方式是稳定与并发症最少的结合。

总之，闭合复位、交叉克氏针固定具有创伤小、效果确切等优点，目前在治疗儿童髁上骨折的临床意义逐渐得到认可，逐渐成为儿童髁上骨折的主流治疗方式。

（三）手术效果评价

术后临床效果评价依据Flynn评定标准［33］，伸屈活动受限及肘内翻角度在0°～5°为优，6°～10°为良，11°～15°为一般，＞15°为差。

四、结语

儿童肱骨髁上骨折发生率高，由于特殊的解剖和生物力学原因，出现关节活动受限、肘内翻等的并发症几率也较高。另外，儿童肱骨髁上部骨质自塑能力强，大部分骨折通过保守治疗均能达到理想的治疗目的。近年来，随着手术技术的不断革新，通过手术治疗获得良好复位、坚强固定及早期功能锻炼手术的要求逐渐得到满足，但同时，笔者观察到，切开复位存在对患者心理及生理的创伤，以及周围软组织损伤，这些因素对术后恢复肘关节正常活动度的影响很大，而闭合复位因其具有创伤小、固定效果确切等优点，逐渐得到广泛推广，其临床效果也逐渐得到充分肯定。但目前临床工作中针对儿童髁上骨折的治疗依然面临着诸多挑战：术前如何结合患者的年龄、体重、骨折移位的程度，就诊的时间及时，正确地评估患者损伤情况，术前如何选择适合患者的治疗方式，以及针对该年龄段患者，术后如何提高依从性，降低肘关节活动障碍的几率。这些争议与挑战需要我们在以后的工作中进行更多的基础及临床研究来解决。

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2014－04－17）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．001

450000 郑州市第一人民医院骨科（连鸿凯）；郑州市骨科医院小儿骨科（马鸿杰）

连鸿凯，Email：lianhongkaidavid＠163．com

连鸿凯，马鸿杰．儿童肱骨髁上骨折手术治疗进展［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：69－74．