经肩峰入路治疗IdebergⅢ型肩盂骨折的手术体会

敖荣广 禹宝庆 施继飞 李泽湘 黄旗凯

·病例报告·

经肩峰入路治疗IdebergⅢ型肩盂骨折的手术体会

敖荣广 禹宝庆 施继飞 李泽湘 黄旗凯

肩盂骨折临床上少见，手术治疗难度较大，特别是对于累及肩盂上半部分的IdebergⅢ型骨折，由于上方肩盂被肩峰阻挡，导致术中显露、复位及固定困难，因此成为临床上治疗的难点。现就2012年12月完成的一例经肩峰入路治疗IdebergⅢ型骨折的手术体会进行总结，与学术界同仁进一步探讨这种复杂骨折的手术治疗方法。

一般资料：患者，男，31岁，重物砸伤左肩部致左肩关节肿痛活动受限2h入院。查体：左肩关节肿胀，局部压痛，左肩关节活动受限，末梢神经感觉及运动正常。急诊行左肩关节正位X线片显示左侧肩盂骨折、肩峰骨折（图1），移位明显，故收治入院。入院后行左肩CT三维重建显示左侧肩盂骨折，IdebergⅢ型，骨折线位于喙突内侧，上方肩盂碎成两块，左侧肩峰骨折，OgawaⅡ型，肩峰向下方移位（图2）。

图1 术前X线片显示左肩关节盂骨折、左侧肩峰骨折

图2 CT三维重建示左侧肩盂IdebergⅢ骨折，骨折线至喙突内侧，上方肩盂粉碎，左侧肩峰骨折，OgawaⅡ型，向下移位

手术方法：全身麻醉后，患者右侧卧位，碘伏消毒左肩及左上肢皮肤。取左侧肩峰至肩胛冈弧形切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，显露肩峰，发现肩峰中部骨折，通过小拉钩将上方肩峰骨块向前上方牵开，纵形切开部分冈上肌腱，牵开肌腱暴露肩盂上方骨折端，发现上方肩盂关节面粉碎，分成前后两块，其中前方关节面与喙突相连，后方关节面位于肩胛切迹处，位置很深。首先直视下复位后方关节面，采用一枚空心钉固定后，以后方肩盂关节面为参照，复位前方关节面，并用两枚BOLD钉固定；透视肩盂关节位置满意及螺钉长度合适后，再复位肩峰并采用7孔重建锁定钢板及螺钉固定。透视肩峰复位固定满意后，冲洗伤口，修复冈上肌腱，逐层缝合伤口（图3）。术后处理：术后患肩予三角巾悬吊3周，术后即鼓励患侧腕、肘关节的主动活动，患肩行钟摆活动，逐渐增大活动范围。结果：术后无伤口感染，无皮下血肿，无肩胛上神经损伤等并发症，经1年随访，患侧肩关节前屈145°、外展80°、外旋30°，内旋至 T6平面。Constant评分为89．5分，DASH评分为16分。

图3 术后X线片示复位固定满意

讨论：肩胛骨骨折约占全部骨折的1%，其中约有10%累及肩盂［1］。Ideberg等［2］根据损伤机制、骨折部位及其移位方向提出肩盂骨折分型方法：（1）Ⅰ型为盂缘骨折，比较常见，根据骨块位置分为两种亚型：Ⅰa型为盂缘前部骨折，Ⅰb为盂缘后部骨折。（2）Ⅱ型为盂窝下部骨折，包括两种亚型：Ⅱa型为盂窝下部横形骨折，Ⅱb为盂窝下部斜形骨折。（3）Ⅲ型为盂窝上半横形骨折，此型骨折的骨折线多位于喙突内侧，有时靠近肩胛切迹，术前应排除肩胛上神经损伤可能。（4）Ⅳ型为盂窝中央横形骨折。（5）Ⅴ型是Ⅳ型骨折与前述骨折的不同组合形式，其中Ⅴa型为Ⅳ加Ⅱ型骨折、Ⅴb型为Ⅳ型加Ⅲ型、Ⅴc型为Ⅳ型加Ⅱ型及Ⅲ型骨折。（6）Ⅵ型为盂窝严重粉碎骨折，即Ideberg等所谓的“bag of bones”骨折。

肩盂骨折通常由肩关节外侧的直接暴力所致，即肱骨头向内侧撞击肩盂，当暴力使得肱骨头稍向上方撞击肩盂时即可发生IdebergⅢ型骨折，如果暴力足够大，则可造成肩关节上部悬吊复合体损伤（SSSC损伤），包括喙突骨折、肩峰骨折、锁骨肩峰端骨折、肩锁关节脱位等。肩盂骨折属于关节内骨折，处理不当容易引起肩关节慢性疼痛、不稳及肩关节退行性改变。因此，移位的肩盂骨折常需手术治疗，目前比较公认的肩盂骨折手术指征为关节面移位＞5mm，或伴有两处SSSC损伤，手术目的除恢复关节面的平整外，还需修复SSSC损伤，以恢复其上肢悬吊功能，防止骨折畸形愈合［1，3－4］。

由于肩盂上部位置较深，其周围骨性及相关韧带结构较多，如侧前方为喙突，是肱二头肌短头、喙肱肌及胸小肌的起点，后上方为肩峰，呈扁平状，其形态不规则，下方由冈上肌腱通过，故该部位显露困难，手术难度很大。肩胛盂的手术入路包括前方入路、后方入路、联合入路及关节镜下微创入路。对于IdebergⅢ型肩盂骨折，文献报道多采用前方入路或关节镜下复位经皮固定［5－8］。前方入路：肩锁关节与喙突尖之间中点开始，沿腋皱襞前缘下行，在胸大肌和三角肌之间进入，注意保护头静脉，部分剥离附着在喙突上的肱二头肌短头及喙肱肌，并向下方及内侧牵开，内旋肩关节，使得肩胛下肌及肱骨小结节得以暴露，切开部分肩胛下肌及关节囊，注意保护腋神经，将肱骨头向后方牵拉以显露上方肩盂关节，通过钝性剥离显露关节外的骨折部位，采用空心钉将其固定，对于合并SSSC损伤患者，则需将切口适当延长，便于复位固定。Qin等［8］报道10例IdebergⅢ型骨折伴有SSSC损伤患者，均采用前方入路显露并固定，其中1例失访，9例均平均随访24．1个月，末次随访时所有患者肩关节活动功能良好，Constant评分平均为84．1分，UCLA评分平均为33．6分，DASH评分平均为16．6分。关节镜下复位经皮螺钉固定技术则通过关节镜观察肩盂骨折线，并通过其操纵杆将骨折复位，然后经皮螺钉从上方至下方固定骨折。该方法为微创手术，具有手术创伤小、软组织损伤少、功能恢复快等优点。Yang等［7］报道采用该种方法治疗18例单纯IdebergⅢ型骨折，每例患者至少随访2年，其肩关节活动功能良好，Constant评分平均为96．8分，UCLA评分平均为34．3分。由于肩盂周围复杂的骨性及软组织结构，充分显露骨折端是治疗肩盂骨折最大的困难。对于前方入路，虽可以较好的暴露肩盂前上方及喙突周围的骨折，但需要切断部分肩胛下肌，可能影响肩关节内旋功能，同时对于骨折线偏上或上方肩盂粉碎的骨折，该入路难以有效显露和固定。而关节镜下复位经皮螺钉固定技术，虽然通过关节镜通道可以观察骨折端，但镜下复位操作困难，对手术操作技术要求非常高，且经皮螺钉固定方法难以控制。

我们报道的这例IdebergⅢ型肩盂骨折，骨折线偏上，上方关节面粉碎成两部分，其中一部分同喙突相连，另一部分位于后上方，关节面位置较深，同时伴有肩峰骨折。按照常规的前方入路，仅可暴露连同喙突的前上方关节面，由于肩峰的阻挡，无法显露后上方关节面。我们通过经肩峰入路，术中首先显露肩峰骨折端，通过牵开肩峰骨折块，纵形切开部分冈上肌腱并将其牵开，则可以完全显露肩盂上方的两处骨块，并加以固定，同时修复冈上肌腱，术后通过有效的肩关节功能锻炼，其肩关节外展功能尚可，故切开部分冈上肌腱，术中加以修复后对肩关节外展的功能影响不大。因此，我们认为，对于IdebergⅢ型肩盂骨折，如果骨折线偏上方或骨折粉碎，可以考虑尝试采用经肩峰入路；对于单纯的IdebergⅢ型肩盂骨折，如果术前评估认为前方入路显露困难，则可考虑行肩峰中部或基底部截骨显露上方肩盂关节面；对于合并肩峰中部或基底部骨折的IdebergⅢ型肩盂骨折，可通过牵开肩峰骨折，显露肩盂上部骨折。

［1］Adam FF．Surgical treatment of displaced fractures of the glenoid cavity［J］．Int Orthop，2002，26（3）：150－153．

［2］Ideberg R，Grevsten S，Larsson S．Epide miology of scapular fractures Incidence and classification of 338fractures［J］．Acta Orthop，1995，66（5）：395－397．

［3］Goss TP．Fractures of the glenoid cavity［J］．J Bone Joint Surg Am，1992，74A（2）：299－305．

［4］Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW．Dis placed fractures of the glenoid fossa；results of open reduction and internal fixation［J］．Clin Orthop Relat Res，1998，（347）：122－130．

［5］Cole PA，Gauger EM，Schroder LK．Man agement of scapular fractures［J］．J Am Acad Orthop Surg，2012，20（3）：130－141．

［6］Anavian J，Gauger EM，Schroder LK，et al．Surgical and functional outcomes after operative management of complex and displaced intra－articular gle noid fractures［J］．J Bone Joint Surg Am，2012，94（7）：645－653．

［7］Yang H，Wang D，He X．Arthroscopic－assisted reduction and percutaneous can nulated screw fixation for Ideberg type IIIglenoid fractures［J］．Am J Sports Med，2011，39（9）：1923－1928．

［8］Qin Hui，Hu Chuan－zhen，Zhang Xian－long，et al．Surgical treatment of ideberg type III glenoid fractures with associated superior shoulder suspensory complex injury［J］．Orthopedics，2013，36（10）：E1244－E1250．

2014－03－14）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．008

201399 上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院骨科

禹宝庆，Email：doctorybq＠163．com

敖荣广，禹宝庆，施继飞，等．经肩峰入路治疗IdebergⅢ型肩盂骨折的手术体会［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：109－110．