肱骨近端骨折分型的现状

冷昆鹏 张殿英

·综述·

肱骨近端骨折分型的现状

冷昆鹏 张殿英

骨折的治疗基于对骨折形态学、生物学和损伤机制的理解，而骨折分型能够指导创伤骨科医生对骨折的理解及选择合理治疗方法［1］。肱骨近端骨折治疗和分型较为复杂，仍是临床治疗的难点。国内报道其发生率约占全身骨折的2．5%［2］，Bell等［3］报道在1999～2005年，美国医疗保险人群肱骨近端骨折年发生率为250／10万人，其中女性占80%。Court－Brown等［4］报道约87%的患者骨折由低能量损伤引发，可能与患者骨质疏松相关。Calvo等［5］报道肱骨近端骨折是目前排在第三位的骨质疏松性骨折。目前文献中对于肱骨近端骨折的分型方法较多，本文将介绍较常用的分型方法，并对各分型方法的优劣进行探讨。

一、Neer分型

Codman［6］在1934年介绍了一套依据肱骨近端骨折部位的分型，他将肱骨近端分为4个区域：肱骨干、肱骨头、肱骨大结节和肱骨小结节，对应这4个区域有11种骨折分型。但是，Codman分类系统并没有将肱骨解剖颈和外科颈的骨折进行区分，并且对肱骨近端骨折块的移位也没有进行很好的描述。

1970年，Neer［7］在Codman的基础上，对肱骨近端骨折提出了新的分型方法。他依据肱骨近端骨折4个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为6种类型：I型：极小移位；Ⅱ型：解剖颈骨折移位；Ⅲ型：外科颈骨折移位；Ⅳ型：肱骨大结节骨折移位；V型：肱骨小结节骨折移位；Ⅵ型：骨折脱位。骨折移位的诊断标准：骨折断端成角＞45°，或者骨折块移位超过1cm。如果移位没有达到标准，无论骨折块的数量多少，骨折都被视为无移位。Neer［8－9］后来修订分型时强调了4部分的概念，按受累及的骨折块数目将骨折分为1、2、3、4部分骨折。Neer强调了骨折移位对预后的重要性，肱骨头如果失去软组织附着，将会存在较高的骨坏死率。

Bigliani［10］将肱骨头劈裂骨折和压缩骨折也纳入了Neer的分型中。Neer分型考虑了骨折的解剖部位、骨折块的移位程度、关节囊的嵌入以及肱骨头的血供，从而可以更准确地判断和评估预后，指导选择合理治疗方法，是目前临床上应用较多的分型。但Neer［8］同时指出该分型对骨折块移位的定义较为主观，不能作为选择治疗方案的直接参考。Jakob等［11］批评Neer的分型中没有足够的亚型来进行细致的分析和记录，例如他们指出，外展嵌插型的4部分骨折中，尽管＞45°的肱骨头成角移位和大、小结节的移位，因其肱骨头内侧软组织完整，仍然能够保证关节的血供，预后比经典的4部分骨折要好。

二、AO／OTA分型

AO／OTA组织［1］按肱骨近端骨折是否累及关节将其分为3种类型。A型：关节外单处骨折；B型：关节外两处骨折；C型：关节内骨折。共计27个亚型。该分型提示了肱骨头坏死的危险性：A型骨折肱骨头血供破坏小，缺血性坏死的发生率低；B型骨折波及了肱骨近端的三个部分，肱骨头血供受到影响，有一定的缺血性坏死的发生率；C型骨折是关节内骨折，波及肱骨解剖颈，肱骨头血供常受损伤，容易造成缺血性坏死。

AO分型详细的描述了许多骨折类型，包括骨折的移位方向和骨折块的形态特征，各种亚型间可相互比较和参照，在一定程度上提示了骨折类型与肱骨头缺血坏死的关系。但是这种分型方法比较繁琐，临床使用较复杂，在指导骨折治疗时无明显优势。

三、Codman－Hertel分型和HGLS分型

1．Codman－Hertel分型：Hertel等［12］在 Codman分型的基础上，基于对骨折断面的分析，提出了自己的分型系统Codman－Hertel分型。以往的分型系统多是以骨折块之间的相关关系为基础，而该分型跳出了这一理念，通过分析骨折断面进行分型。该分型包括12种不同的骨折类型，依次以1～12数字命名（图1），以不同颜色的“乐高”来代替肱骨头，肱骨干和肱骨大、小结节。为了对骨折进行更全面的描述，有5个相关问题需要进行回答，这些问题基于5种不同的骨折断面：（1）肱骨头和肱骨大结节间是否有骨折断面？（2）肱骨大结节和肱骨干间是否有骨折断面？（3）肱骨头和肱骨小结节间是否有骨折断面？（4）肱骨小结节和肱骨干间是否有骨折断面？（5）肱骨大、小结节间是否有骨折断面？其中1～6种骨折类型肱骨近端包含了2部分，7～11种骨折类型肱骨近端包含了3部分，第12种骨折类型肱骨近端包含了4部分。

Hertel等［12］通过对骨折形态学的描述，确定了肱骨头缺血性坏死的危险因素。他们发现，除了不同骨折断面的组合与肱骨头缺血坏死有关，后内侧干骺端的骨折线在肱骨头头部的延伸＜8mm、内侧骨皮质及软组织破裂、移位＞2mm也是肱骨头缺血坏死的预测因素。Majed等［13］发现，使用CT三维重建评估肱骨近端骨折分型在不同观察者之间仅存在低到中度的可靠性，其中Codman－Hertel分型的组间一致性最好，其次是Neer和AO／OTA分型。

图1 不同颜色“乐高”显示肱骨近端骨折Codman－Hertel分型系统

2．HGLS分型：Sukthankar等［14］提出了一种新的分型HGLS分型。该分型在Codman－Hertel分型的基础上进行了改进，将肱骨近端分为4个部分。H：肱骨头（Head）；G：肱骨大结节（Greater tuberosity）；L：肱骨小结节（Lesser tuberosity）；S：肱骨干（Shaft）。4 个 大写字 母之间 有无“－”，代表了“－”两边部分的分离与否，例如单独大结节骨折表示为“HLS－G”，以此类推（图2）。该分型包括了Codman－Hertel分型系统所具有的解剖描述的优势，同时也具有简单实用、容易记录和理解的优点。Sukthanka等［14］发现，使用X线片评估肱骨近端骨折分型在不同观察者间的一致性，HGLS分型更可靠，AO分型和Neer系统分型次之，但是其有效性需进一步评估。

图2 肱骨近端骨折的HGLS分型系统

四、AST（Articular，Surgical neck，Tuberosities）分型

Cuny等［15］在2011年提出了一种肱骨近端骨折新的分型方法AST分型。该分型基于数字、位置和关节内外骨折块移位情况，A代表关节部（Articular），S代表外科颈（Surgical neck），T 代表大、小结节（Tuberosities）。A 型骨折是关节内或解剖颈骨折，又分为3种亚型：A1型骨折，解剖颈无移位骨折；A2型骨折，部分移位骨折（头部骨折块仍然和干骺端相连）；A3型骨折，分离骨折（移位明显，头部和干骺端不相连）。其中A2、A3经常伴发脱位，这时可以加上字母D（dislocation）来表示，如A2D或A3D。S型骨折是外科颈骨折，属于关节外骨折；如果合并大结节骨折，用ST表示；如果合并小结节骨折，用St表示。T型骨折很少见，其中单纯大结节骨折用T表示；单独小结节骨折用t表示；TAS是简单的经关节的骨折，骨折线经脱位切迹至干骺端；TAC是复杂的经关节骨折，相当于Neer分型中的头劈裂骨折（图3）。其中A2，A3，S和ST型骨折是最常见的骨折。与其他分型不同，AST分型不依赖骨折块的数量。该分型容易记忆，仅依靠前后位及侧位X线片就可以进行分类，移位大小通过骨折块间距离来测定。在Cuny等［15］的研究中，通过X线片评估肱骨近端骨折分型中，AST分型在不同观察者的可靠性方面与AO分型和Neer分型差异无统计学意义。

图3 肱骨近端骨折的AST分型系统

五、Edelson分型（CT三维重建分型）

Edelson等［16］在2004年通过对73例肱骨近端骨折CT三维重建立体成像的研究提出一种新的分型。该分型完全摒弃了对于X线片的评估，直接分析骨折CT三维重建立体成像。该分型将肱骨近端骨折分为5种类型：Ⅰ型为2部分骨折；Ⅱ型为3部分骨折；Ⅲ型为“盾”骨折；Ⅳ型为“盾”骨折变异；Ⅴ型为单纯大结节骨折。其中Ⅰ～Ⅲ型骨折又根据骨折的成角方向及有无肱骨头脱位分为外翻、内翻、中立和骨折合并脱位4个亚型；Ⅳ型分为4部分骨折、粉碎性骨折、肱骨头劈裂骨折3个亚型；Ⅴ型又分为无移位、轻度移位、隐匿性、骨折合并脱位4个亚型（图4）。

图4 肱骨近端骨折的Edelson分型系统（CT三维重建分型）

肱骨近端骨折的分型及治疗方法的选择，对于创伤骨科医师来说，一直都是个挑战。一种能让大家普遍接受的分型系统，一定可以准确、方便的评估骨折的损伤程度、指导治疗方法的选择和帮助预测治疗结果。在目前使用的几种分型系统中，尚没有一种分型系统能够满足这些要求。几种新提出的分型方法，尚缺乏临床多病例、多中心的对比研究，其可靠性和有效性有待进一步验证。

我们在临床工作中，应该充分了解每个分型系统的特点，理解其分型的实质，客观、公正、全面地评估患者的骨折分型、病人的骨密度、年龄、康复要求和全身情况等，合理选择治疗方案，以获得最佳的治疗效果。

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2014－04－20）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．009

卫生公益性行业科研专项（201002014）；教育部创新团队（IRT1201）

100044 北京大学人民医院创伤骨科 北京大学交通医学中心

张殿英，Email：zdy8016＠163．com

冷昆鹏，张殿英．肱骨近端骨折分型的现状［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：111－113．