心律失常无创性检测技术现状与进展

戴伟川 李艳娟 郭桢力 罗文秀

(广州军区桂林疗养院，541003)

心律失常无创性检测技术现状与进展

戴伟川 李艳娟 郭桢力 罗文秀

(广州军区桂林疗养院，541003)

目的 探讨心律失常无创性检测技术的现状与进展，旨在为提高飞行人员心血管疾病检查准确性提供参考标准。方法对12导联同步心电图等无创性心电检测技术现状与进展进行综合归纳。结果 12导联同步心电图准确性高，可对大多数心律失常作出明确诊断。动态心电图对于监测各种持续性、间歇性、一过性的快速性和缓慢性心律失常有重要价值。心电向量图是提高心电图诊断水平不可或缺的重要方法，可弥补常规体表心电图诊断某些心律失常的不足。食管导联心电图等新的心电检测技术不断涌现，可拓展心电图的应用范围。结论 12导联同步心电图检查是诊断心律失常最为简便的无创性检查方法，动态心电图、心电向量图、食管导联心电图等是诊断某些复杂心律失常的必要补充，应重视学习和掌握。

心电学；心律失常；检测技术；飞行人员

心律失常是临床经常遇到的问题，也是许多心血管疾病的首发症状。心律失常患者的临床表现各异，有些心律失常可无任何自觉症状，仅在常规检查时偶然被发现，而有些心律失常症状明显，部分甚至可危及生命，心电学检测是发现上述心律失常的必备手段[1]。本文综述近些年心律失常无创性检测技术现状与进展，旨在为提高飞行人员心血管疾病检查准确性提供参考标准。

1 12导联同步心电图

体表心电图一直是诊断心律失常最为简便而无创的检查方法，既往多采用单导联记录，容易遗漏重要的心电信息，影响检查准确性。近年来，伴随着计算机的信号采集与处理系统的快速发展和日趋完善，已从3导联同步、6导联同步发展到目前更具优越性的12导联同步心电图。12导联同步心电图机可同步采样、放大、分析、诊断、储存与打印心电图报告，能准确表达各波段和间期的客观数据，可将心电波形的测量精确到千分之一秒，其普及与发展是心电学史上的重大进展。12导联同步心电图根据其特征性改变可对90%以上的心律失常作出明确的诊断[2]，尤其在急诊和抢救危重心律失常患者时可快速、准确地做出诊断并指导治疗[3]。如期前收缩、传导阻滞、预激综合征、窦性停搏、心动过速或过缓、心房或心室颤动与扑动等。但12导联同步心电图记录时间多持续10 s或数十秒，仅可获得10～100个心动周期，对一过性心律失常如期前收缩、阵发性心动过速或传导阻滞等很难“捕捉”到，并且也无法记录到窦房结、希氏束电位，不能具体判别房室传导阻滞部位和预激综合征定位等[3]，使其临床应用受到一定的限制。

2 心电向量图

心电图在临床上的应用已逾百年，心电向量图进入临床只有50余年。由于心电图容易掌握，诊断标准明确，被人们认识程度极高。而了解向量图的专业人员极少，导致心电向量图有逐渐被冷落的趋势。近年来，人们已认识到没有心电向量图的知识，要提高心电图诊断水平几乎是不可能的。并且，随着先进电子技术的引入，心电向量图的记录仪已有长足进步，记录十分方便，且有体表心电图无法比拟的彩色心室激动顺序图，对研究心室激动程序甚有帮助，对电生理研究和指导导管射频消融的定位等都甚有意义[4]。心电向量图又称平面心电向量图，是一次心脏电激动形成的立体向量环在某个平面上的投影图。互相垂直的前额面(F面)、水平面(H面)、侧面(S面)心电向量图可反映立体心电向量特征。在心脏除极和复极瞬间细微向量的方位、转向及时间等方面均优于常规体表心电图。如果按心脏激动顺序，将P、QRS、T、U环分开，并连续记录多个心动周期即称为时间向量图，其可弥补常规体表心电图诊断某些心律失常的不足。心向量图在判断心室内传导障碍，特别是复杂性(如双分支阻滞、心室内传导阻滞伴心肌梗死或心室肥大等)，对房性或室性期前收缩、预激综合征的旁道、人工起搏器电极部位的定位，对心电图显示的真假右束支阻滞及左前分支阻滞、异常Q波和心房内传导阻滞、左心房肥大、原发性及继发性心室复极改变等有一定的鉴别诊断价值[3，5]。

3 动态心电图

动态心电图是一种可随身携带的心电记录仪，能够连续记录24 h甚至72 h的心电信息，可获得10万个左右的心动周期，反映了患者不同时间、不同状态下的心电变化，是检测和诊断各种心律失常的有效方法。动态心电图可以监测各种持续性、间歇性、一过性的快速性和缓慢性心律失常，如室上性及室性期前收缩、心房扑动及颤动、室上性及室性心动过速、窦性停搏、频率依赖性束支阻滞、频率依赖性房室阻滞、房室结双径路、多径路现象等心律失常。可定性和定量分析心律失常，了解和研究心律失常的发生机制和变化情况，有助于对心律失常高危患者的筛选及抗心律失常药物的选择和预后观察，同时也是监测心脏起搏器感知和起搏功能的重要手段。近年来，在动态心电图的临床应用中新的技术和新的理念不断涌现，如窦性心率震荡、T波电交替、初筛睡眠呼吸暂停综合征、心率减速力、心率变异性与心电散点图等，为患者的诊断和治疗提供了重要的临床信息[6-8]。

4 运动试验心电图

也称运动心电图，可作为对运动时有主诉症状、运动诱发的或与儿茶酚胺有关的心律失常的诊断和鉴别的评定方法，结合心脏电生理检查，有助于鉴别室性心动过速的产生机制和筛选抗心律失常药物，并可提示一些抗心律失常药物的致心律失常作用。此外，运动心电图在遗传性心律失常中的作用有时是其他方法不能替代的[9]。对运动的反应，约1/3的正常人可发性室性期前收缩，常见的是单源室性期前收缩。这些室性期前收缩易发生在心率较快时，再次试验时，室性期前收缩不一定重复出现，而多源、成对室性期前收缩和室性心动过速在正常人的运动试验中不常见。然而，由于在正常人中也可发现这些心律失常，因此并不能就此对存在这些心律失常者作出心脏病变的诊断。值得注意的是，运动试验有一定风险，某些心律失常，尤其是严重室性心律失常是运动试验的反指征，对于急性或突发的心律失常患者，并不主张行运动试验[3]。心电图运动试验心率变化是近年来国内外学者广泛关注的一个具有重要临床意义的新指标，与Duke评分、心脏变时性不良一样，都是预测心血管疾病及其主要心血管事件发生的有效的独立危险因子[10]。

5 食管导联心电图

将心电图胸导联与食管导联电极尾端连接记录即为食管导联心电图。当体表心电图上的心房波形振幅小而显示不清，或者重叠和隐藏在QRS波群和ST-T中而无法辨认，难以确定其起止点和极性，使得某些心律失常的诊断遇到很大困难[11]。食管电极导管从心脏背部描记到心电图可增大心房波形，在诊断心律失常方面具有明显优势，目前，食管心电图已成为诊断心律失常的主要方法之一。可以发现超低电位心房电活动现象(窦性P波、房性P波、心房扑动波、心房颤动波、心房静止)，用于窄QRS波心律失常的鉴别(包括房内阻滞、各类房室阻滞、房性期前收缩、房速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、顺向型房室折返性心动过速)，宽QRS波心律失常的鉴别(包括室内阻滞、室性期前收缩、室速、室上速伴心室内差传或束支阻滞等)，确认阻滞性或干扰性房室分离，隐匿性房室旁道定位等。食管心脏电生理检查可测定心房、房室交接区、房室结双径路、左右束支及预激综合征旁道顺向不应期，以研究某些心律失常的发生机制和了解抗心律失常药物的作用机制，可以测定窦房结功能，评价房室交接区传导和起搏功能，揭示房室结双径路、多径路及其引起的心律失常，复制某些常见和少见的电生理现象(如裂隙、蝉联、拖带现象等)，也是预防和抢救心脏骤停、测定心室不应期及室房逆传不应期等的有效方法[12-13]。

6 其他心电检测新技术

6.1 遥测心电图 这是遥测遥感技术在心电图领域的应用。遥测心电图是基于人体的生物电信号经记录处理后可以通过无线发射的方式作远距离传送，以实现远程医学诊断。由于心电遥测仪可以做到小型精巧，便于随身携带，因此对于需要为患者活动状况下的心电图信号检测有很大的现实意义。可对患者进行长时间和(或)远距离监测，通过计算机分析处理后直接显示或打印出心电波形及数据，为临床诊断疾病提供依据。遥测心电图近者可用于CCU、ICU病房监测，远者可遥测数千里之外，甚至宇航员的心电活动[2，14]。

6.2 电话传输心电图 俗称心脏BP机，是利用电话传输技术和心电信号-声波信号转换显示系统远距离监测人体各种状态下心电活动变化情况，可定时或心脏事件发生时，由患者佩带的心电监测器经电话输送至心电监护中心，通过电脑处理，显示或打印出患者的心电图，供医师分析诊断，然后再将处理意见传送给社区医师和(或)患者，或立即派出急救车前往抢救患者的一整套系统。电话传输心电图对各种原因不明的偶发性心悸、心慌均有良好的诊断价值，特别对数天以上才发作一次的心悸诊断价值较高，如短暂发作的快速房颤和室上性心动过速，即使应用动态心电图24 h监测，也不一定能明确诊断，而采用电话传输心电图方式可获得诊断[15-18]。目前，随着计算机技术的普及，计算机网络、无线技术、PDA技术、蓝牙技术的发展，远程医疗监测技术必将得到迅速发展。

6.3 可携带循环记录器 也称心律失常捕捉仪，是在心电图机和动态心电图基础上研究开发的新产品，能够记录到2～4周的心电信息，集低功耗、高性能于一体的便携式动态心电设备，对发作不太频繁的心律失常有较大的价值。当患者感到不适时按下紧急按键，可自动保存按下之前0.5 h和之后1 h的心电波形，便于医生对发病时间的查询和对发病前后心电波形的判断。

6.4 植入式动态心电监测仪 又称植入式动态心电图，被植入在病人的皮下，用于长期监测病人在各种情形下的心电图，时间可长达14～24个月。目前的植入式动态心电监测仪可根据预设的自动触发记录的参数，触发其自动存储心电图，尤其适用于发作症状不明显、意识丧失及行动不便的病人。有研究表明自动触发比手动触发能记录到更可靠的引起晕厥的心律失常，与标准的动态心电图及体外的循环记录器相比，植入式动态心电监测仪是最佳的监测晕厥及先兆晕厥的心电记录仪器[19-20]。

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2014-05-15)

1005-619X(2014)11-0974-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.006