外伤性上矢状窦破裂1 5例手术治疗体会

汤进伟 许金明 刘倩绫

红河州第一人民医院神经外科，云南红河州661199

上矢状窦是引渡以大脑半球血流的主要途径，临床可分为上矢状窦前1/3段、中1/3段、后1/3段三部分。外伤性上矢状窦破裂症状在临床时有发生，由于其窦壁无弹力层，无法回缩，加之其特有的随体位变化的正负压力，如发生损伤，可产生严重后果，导致患者休克，如果处理不当将可能危及患者生命。我院依据文献，采用手术的方法治疗外伤性上矢状窦破裂，观察其临床疗效，旨在为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2009年3月—2013年3月收治的15例外伤性上矢状窦破裂患者的临床资料，患者中男性12例，女性3例；患者年龄7～65岁，平均年龄（35.4±4.9）岁；患者中交通事故伤11例，打击伤3例，坠落伤1例；其中开放性损伤8例，闭合性损伤7例。根据破裂部位，前1/3段8例，中1/3段3例，后1/3段4例。

1.2 手术方法

除2例患者因入院情况紧急外，其余患者均行CT检查。根据患者受损伤情况，分别给予直接缝合或堵塞明胶海绵后缝合、窦旁硬脑膜翻转缝合、颅骨骨桥悬吊修补、贯穿结扎等手术方法治疗，同时给予合并伤做硬膜外、下血肿清除，合并脑挫裂伤患者将碎裂失活的脑组织吸除，充分止血。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析。

2 结果

本组患者中，4例采用直接缝合或堵塞明胶海绵后缝合，其中2例前1/3段，1例中1/3段，1例后1/3段；5例采用窦旁硬脑膜翻转缝合，其中前1/3段3例，中1/3段1例，后1/3段1例；3例颅骨骨桥悬吊修补，其中中1/3段2例，后1/3段1例；贯穿结扎术3例，全部为前1/3段。详见下表1。

表1 患者手术方式选择情况表

术后给予全部患者行CT检查，1例患者出现迟发性脑内血肿，给予再次手术清除后痊愈；1例单侧硬膜下积液，给予钻孔引流后症状消失。2例患者因入院时情况紧急，未行术前头部CT检查，其中1例患者术后检查发现右侧颞叶脑挫裂伤，给予保守治疗后痊愈。

本组患者1例死亡，死亡原因为伴开放性颅骨骨折，因诱发出血过多导致术中死亡；其余患者均成活，但其中1例患者偏瘫，1例失语。

3 讨论

上矢状窦位于大脑镰上缘，可分为三个部分，从鸡冠到冠状缝为上矢状窦前1/3段，从冠状缝到人字缝为中1/3段，从人字缝到窦汇为后1/3段。虽然上矢状窦临床发生率较小，但由于其特殊的解剖学特征，如发生损伤极易产生严重后果，可引发患者死亡。从损伤部位来看，如前1/3段损伤，患者多无明显症状，中1/3段损伤的患者可能出现昏迷、三或四肢瘫等临床症状，严重时可导致患者死亡；后1/3段损伤的患者则在短期内会出现严重颅内高压症状及脑疝症状，清醒的患者常伴有皮质盲、感觉障碍、同向偏盲等情况。因此颅脑外伤患者在入院时，如果出现类似症状，在诊断过程中，给予注意。一旦确诊患者为上矢状窦损伤，由于窦壁不易回缩等特性，可能出现致死性大出血，因此应立即给予手术治疗，以尽早挽救患者生命[1]。上矢状窦损伤患且常伴有硬膜外或硬膜下血肿，且血肿部位多集中于撕裂部位及其周围，治疗时应注意。

对于单纯矢状窦处轻度凹陷骨折无症状的患者采用保守治疗即可，我们认为，有以下几点即可作为保守治疗的手术指征：①开放性颅脑外伤伴窦损伤；②凹陷骨折伴脑受压或高颅压症状；③需手术治疗的脑挫裂伤或颅内血肿伴窦损伤；④神经功能障碍且进行性加重。

本组患者无此上述指征，全部采用手术治疗。手术操作为，术前如有条件，应全部行CT检查，CT是较为直接的检查上矢状窦损伤情况的方法，这是由于其损伤多以直接损伤为主，即外力直接造成颅骨骨折，同时伴有矢状窦损伤，行CT检查可全面发现是否还伴有颅骨、硬脑膜、脑损伤出血病灶，防止漏诊。本组患者中，除2例患者入院时情况紧急未行CT检查外，其他患者均行术前头部CT检查，并为手术提供良好的参考，这2例未行CT检查患者中，有1例患者术后检查发现右侧颞叶脑挫裂伤，给予保守治疗后痊愈[2]。

如发现患者入院时情况紧急，或致伤原因简单的开放性损伤，可沿原伤口直接探查，可迅速对患者损伤情况作以判断争取抢救时间。应仔细观察患者症状表现，判断是否采取手术治疗。已发生休克的患者可开双通道给予输液、输血，做好手术准备，患者状况好转后，立即行开颅手术治疗，注意不宜过急于手术，防止加重休克或死亡的危险。较大活动性出血患者，如在采用输血、输液均无法抵抗休克，可边抗休克边给予手术治疗。要处理有矢状窦破裂和断裂的准备。

静脉窦损伤修补术的总体原则为控制出血，防止气栓，复通窦腔。输血准备手术前应做好，一同备血量不少于1500mL，但如术后发现患者头部有活动性出血，备血量不得少于3000mL。

手术中，应将患者头部稍微抬高，取卧位，以防止静脉窦空气栓塞，但应注意抬高角度不宜超过15°，控制性低血压，保持收缩压在90mmHg左右，通过此方法可使患者在手术中减少出血，降低手术的危险性。术中可向破裂窦区注水，避免空气流入。骨折区暴露时，在窦壁附近正常颅骨区钻孔，咬除颅骨，完全暴露损伤的上矢状窦两侧硬膜，将窦内骨折片及其他异物清除，如发现大出血，应立即止血，本组采用棉片和左手压迫裂口的方式，用强力吸引器吸引，掀开棉片周围部位，一边吸血一边检查窦壁破口部位的形状、大小、创缘情况，以选择合适的修补方法进行修补。本组研究中，裂口小于2cm或边缘整齐的患者，我们采用丝线直接缝合修补术，大于2cm或边缘缺损患者，采用窦旁硬脑膜翻转修补术，但是，修补后暂时不予打结，而是待静脉窦两侧放开，使血流覆盖将血块冲出管腔后，再行打结；如果患者发生渗血，我们采用有医用明胶海绵或单纯明胶海绵进行压迫止血。前1/3段损伤的患者如修补困难，也可采用两端贯穿结扎的方式进行修补。本组根据患者情况，分别给予直接缝合或堵塞明胶海绵后缝合、窦旁硬脑膜翻转缝合、颅骨骨桥悬吊修补、贯穿结扎等手术方式进行治疗，本组患者在采用保留静脉窦部1～2cm宽颅骨时，于其两侧相应部位平等缝合硬脑膜，并悬吊于骨桥上，利用骨桥起到修补材料的作用，如果仍有渗血情况，则采用粘有医用生物腔的肌肉或明胶海绵堵塞。

在手术过程中，应同时注意清除其他合并伤，如合并硬脑膜外或硬脑膜下血肿应清除血肿，合并脑挫裂伤致颅高压应给予去骨瓣减压。上矢状窦中1/3段损伤，并伴有中央静脉损伤患者，应给予结扎，待上矢窦彻底止血后，再考虑是否有吻合的可能，如果吻合仍然困难，不必强求，因为长时间阻断血流可能使患者出现脑水肿、脑肿胀、术后形成血栓等问题，可能影响手术的进程。开放性颅脑损伤应常规清创，合并脑挫裂伤患者应吸除坏死的脑组织，严密止血，取出帽状腱膜，或严密修补硬脑膜；合并凹陷性骨折患者应将骨瓣凹陷部份完整取下，翻转过来，用骨锤锤平，后还纳，粉碎性骨折片可粘合后放回、固定[3]。

总之，外伤性上矢状窦手术术前应根据患者症状情况，尽可能做CT检查，备足血液，为减少术中出血，可将患者头部稍抬高，开放性伤口诮做好彻底清创，去除骨折片时，要暴露损伤周围，根据患者创伤情况给予选择性手术治疗。术中应做好合并症的处理。由于外伤性上矢状窦损伤是一种较为复杂的损伤，对其进行手术操作时应有足够的重视，积极加以救治，以挽救患者的生命。

[1]赵立武.上矢状窦SnN静脉血栓的CT和低场MRI诊断[J].中国医学影像学杂志，2009，17（2）：105－106.

[2]郑英兰，何玲.儿童外伤性上矢状窦破裂的CT表现一例[J].创作外科杂志，2012，14（2）：189－190.

[3]黄育驰，张天益.急诊手术治疗上矢状窦损伤临床分析[J].中外医学研究，2012，10（12）：116－117.