某“三甲”医院2011—2013年门诊糖皮质激素类药应用分析

谢陶吟，邹素兰（常州市第一人民医院药剂科，江苏常州 213003）

糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素的分泌，促肾上腺皮质激素则可促进皮质醇的分泌。临床上主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制。为了解某“三甲”医院糖皮质激素类药的使用情况，减少可能发生的不良反应，笔者对该院门诊糖皮质激素类药的处方进行了点评与分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以随机抽样法抽取该院2011年11月至2013年11月每月上、中、下旬各1天的门诊处方，共计172 500张，患者的年龄不等，有婴幼儿、成人、老年人，就诊科室分布在皮肤科、儿科、耳鼻咽喉科、眼科、针灸科、呼吸内科、免疫风湿科、口腔科、血液科、肾内科、骨伤科、泌尿外科、疼痛门诊等科室。

1.2 方法

以《中华人民共和国药典》［1］（2010年版）、《新编药物学》［2］（17版）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、2011 年原卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）和药品说明书等为标准，对糖皮质激素处方中的药物品种、使用科别、给药途径、联合用药以及不合理用药情况进行分析。

2 结果

2.1 使用糖皮质激素类药的处方情况

在本次抽查的172 500张处方中，使用糖皮质激素类药的处方有22 425张，占13.00%。其中，单独使用糖皮质激素类药的处方有20 194 张，占90.05%；二联用药处方有1 906 张，占8.50%；三联用药处方有325张，占1.45%。

2.2 各科室使用糖皮质激素类药的处方情况

使用糖皮质激素的22 425张处方中，皮肤科使用最多，其次是儿科、耳鼻咽喉科、眼科、针灸科、呼吸内科等，详见表1。

表1 各科室使用糖皮质激素类药的处方统计Tab 1 Statistics on the use of glucocorticoids in different sections for outpatients

2.3 各种糖皮质激素类药的使用情况

该院糖皮质激素类药品种较多，临床选择范围较广。本次调查结果显示，注射用地塞米松磷酸钠使用频率最高，其次是卤米松乳膏、强的松片、甲泼尼龙片等，详见表2。

表2 各种糖皮质激素类药的使用情况统计Tab 2 Statistics on the use of various glucocorticoids

2.4 糖皮质激素类药的给药途径

糖皮质激素类药的给药途径较多，其中以静脉滴注为主，其次是口服和局部外涂，其他的给药途径较少。糖皮质激素类药的给药途径及使用率统计见图1。

2.5 糖皮质激素类药不合理使用情况

本次调查发现，糖皮质激素类药不合理使用处方有6 340张，占糖皮质激素总处方量的28.27%，存在的不合理情况及占总处方比例统计见表3。

图1 糖皮质激素类药的给药途径及所占比例统计Fig 1 Routes of administration of glucocorticoids and their proportions

表3 糖皮质激素类药不合理使用情况统计Tab 3 Statistics on irrational use of glucocorticoids

3 讨论

3.1 糖皮质激素类药的整体使用情况

从所抽查处方的结果可知，该院糖皮质激素类药使用范围较广，占总门诊处方数量的13.00%；根据各科的抽查情况分析，个别科室如皮肤科、儿科、耳鼻咽喉科的糖皮质激素使用率较高，且有不合理使用情况。注射用地塞米松磷酸钠是糖皮质激素类药中使用最多的（32.32%），其给药途径主要是静脉滴注，也用于静脉推注。

3.2 各科室使用糖皮质激素类药情况

皮肤科是该院使用糖皮质激素比例最高的科室（占34.00%）。其中，使用较多的有注射用地塞米松磷酸钠、卤米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏、甲泼尼龙片、强的松片，其次是注射用氢化泼尼松、倍他米松片、糠酸莫米松乳膏、注射用甲基强的松龙等。临床上主要用于天疱疮、带状疱疹、玫瑰糠疹、多形红斑、各类皮炎（如过敏性皮炎、异位性皮炎、脂溢性皮炎）、湿疹、结节性血管炎、红斑狼疮、银屑病等疾病的对症治疗。但也有超说明书用药的情况，如本次调查发现皮肤科使用糖皮质激素治疗黄褐斑。笔者为此查阅有关文献，的确发现糖皮质激素对黄褐斑、慢性特发性荨麻疹等疾病有一定的疗效［3］。

儿科糖皮质激素类药的使用率仅次于皮肤科，为20.78%，主要用于治疗鼻炎、哮喘、支气管炎、喘息气管炎。其中单一用药以注射用地塞米松磷酸钠、布地奈德雾化溶液、甲基强的松龙（静脉滴注）、丙酸氟替卡松鼻喷剂（喷鼻）为主；联合用药，主要为注射用地塞米松磷酸钠或注射用甲基强的松龙+布地奈德雾化溶液。布地奈德属雾化剂治疗指数高、安全性好，一般吸入治疗药量仅为全身用药量的几十分之一，从而避免或减少了全身给药可能产生的潜在不良反应［4］，并且雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄儿童。有文献显示，对于长期吸入糖皮质激素哮喘儿童，在治疗开始给予较大剂量的糖皮质激素时，有可能对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能产生较强的抑制作用，但在病情稳定并给予较小剂量半年后，皮质醇水平又可以恢复到初诊状态［5］。

耳鼻咽喉科糖皮质激素类药的使用率为12.81%，该科室使用率最高的药物是注射用地塞米松磷酸钠，其次是丙酸氟替卡松鼻喷剂和糠酸莫米松鼻喷雾剂，丙酸氟替卡松主要以单一使用为主，个别处方开具丙酸氟替卡松鼻喷剂+注射用地塞米松磷酸钠。该科室主要诊断有过敏性鼻炎、中耳炎、鼻炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎等。有关数据显示，美国成年人过敏性鼻炎的流行率为9%～24%，儿童则高达42%［6］。最近，Okubo K 等［7］开展的多中心临床试验表明，糠酸莫米松与丙酸氟替卡松鼻喷剂对季节性过敏性鼻炎鼻部症状的改善和日常生活受限的恢复程度相当，且患者对治疗的总体评价相似；但糠酸莫米卡松鼻喷雾剂的起效时间更快，用药后第1 天即起效，丙酸氟替卡松鼻喷剂则为用药后第2天起效［8］。

相比前3 个科室，眼科糖皮质激素类药的使用率较低，为5.95%。二联用药的有161张，占眼科糖皮质激素类药处方的8.33%，主要为滴眼液+注射剂/凝胶。常用的药物有地塞米松眼药水、注射用地塞米松磷酸钠、地塞米松/妥布霉素眼液等，主要用于治疗结膜炎、翼状胬肉、青光眼、葡萄膜炎、虹膜炎、角膜炎等疾病。

针灸科糖皮质激素类药的使用率为5.82%，均为单一用药，主要药物有注射用地塞米松磷酸钠、地塞米松片、强的松片和倍他米松片，一般用作面神经炎、面神经麻痹、颈椎病、颈椎间盘脱出、腰椎间盘突出、肌筋膜炎、膝关节痛、网球肘、腱鞘炎、类风湿性关节炎等疾病的治疗。

呼吸内科以单一用药为主，主要药物有注射用甲基强的松龙、注射用地塞米松磷酸钠、注射用氢化可的松琥珀酸钠、强的松片等，用于哮喘、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病、肺结节病、过敏性鼻炎伴哮喘等的治疗。据文献报道显示，支气管哮喘疾病是呼吸道疾病中最常见的一类疾患，糖皮质激素作为一种抗炎药物对支气管哮喘患者治疗过程中的作用已经逐步得到肯定，它改善了患者的肺功能，降低了气道的高反应性［9-10］。

免疫风湿科对糖皮质激素类药的使用为单一用药，无联合用药情况。主要有强的松片、甲泼尼龙片、注射用地塞米松磷酸钠等。常见诊断为系统性红斑狼疮、干燥综合征肺病变、结缔组织病、类风湿性关节炎、皮肌炎、肾上腺皮质机能减退等。笔者在个别处方中发现，糖皮质激素用于痛风的治疗，其首选药是口服强的松片，它能迅速缓解痛风急性发作，但停药后会出现“反跳”现象，且长期服用激素易导致糖尿病、高血压等并发症，因此只在应用秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或有禁忌证时才考虑采用。

3.3 给药途径情况

给药途径主要由患者病情的缓急和轻重程度、药物本身的性质以及用药目的决定。病情较轻的患者若可接受口服给药，应选用口服吸收完全的药物，而静脉滴注给药只用于病情比较严重的患者。由图1可知，给药途径比例较高的是静脉滴注，静脉给药可使药物作用迅速，药效发挥得较快。但是静脉滴注是不可逆转的、危险性高，因此能口服给药或外涂的患者应尽量不采用这种方式。

3.4 不合理用药情况

由表4可知，目前该院门诊糖皮质激素类药在临床应用中存在一些不合理情况。（1）注射剂溶媒不当。如注射用地塞米松磷酸钠说明书中规定需要用5%葡萄糖溶液溶解，而某些处方中的溶媒是0.9%氯化钠溶液；又如氢化泼尼松注射液说明书中规定每次10～20 mg，加入500 ml 的5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液中滴注，而某些处方中是将剂量为20 mg 或30 mg 的氢化泼尼松加入250 ml 的5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠溶液。虽然目前尚未发现溶媒不当引起的不良反应，但是作为药师，仍应建议医师严格按照说明书选择溶媒。（2）适应证扩大。糖皮质激素是一类临床适应证较广的药物，但是临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况比较普遍。如将糖皮质激素类药用作常规退热药，此现象在儿科门诊较常见，因为大多数患儿在体温升高时，患儿及其家属往往把退热作为治疗有效的唯一凭证。医师为了达到明显的退热效果，多选用地塞米松静脉滴注来强行退热。糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应，并且能抑制白细胞致热原的生成和释放，因此具有退热作用。但这种退热作用不持久，绝大部分情况下，发热是由病毒或细菌引起的，使用糖皮质激素非但不能杀菌抗病毒，反而会降低机体的防御能力，使感染扩散，延长病程。再如将糖皮质激素作为抗生素使用，这类情况在上呼吸道感染、丹毒、肺炎、咽炎这类疾病中最为常见。糖皮质激素虽然有抗炎和免疫抑制作用，但是也会使机体的抵抗力降低，对发病原因不明的发热及咽炎等疾病不应给予糖皮质激素治疗。不过，在谨慎使用糖皮质激素、短期应用、合用适当的抗感染药的情况下，有助于改善急性感染的症状，有时还能挽救患者生命。此外，在点评针灸科的糖皮质激素类药处方时发现，医师将糖皮质激素作为镇痛药使用。因为糖皮质激素类药有很强的抗炎作用，能降低局部毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，缓解红、肿、热、痛的症状。因此，有些因风湿病或骨质疏松引起的腰痛或关节痛患者，长期将糖皮质激素当成止痛药，并随意加减量，这是不妥当的。（3）配伍禁忌。地塞米松磷酸钠不可与甘露醇配伍使用，甘露醇属于饱和溶液，地塞米松磷酸钠为磷酸酯钠盐，属于冻干粉针剂型，其辅料中含有少量甘露醇，在两者合用过程中会使20%甘露醇中的甘露醇浓度略有升高；同时有实验数据［11］显示，在20 ℃时1 h内就会有结晶析出，如果放入10 ℃以下环境中，很快就会析出结晶，再予患者使用，会出现生命危险。（4）药物的相互作用。如地塞米松磷酸钠不宜与甲硝唑配伍使用，会加快后者在体内的代谢。

正确、合理地应用糖皮质激素类药主要取决于以下两个方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。该院各临床科室基本能按照药品说明书用药，而对于临床存在的超说明书用药行为，医院药物治疗委员会等相关部门或行业协会，应根据《指导原则》结合临床实际情况制订相应的“超说明书用药管理规定”、行业规范等，这不仅是对患者的保障，也是对医务人员的保护。

同时，定期与不定期进行监督检查，包括对糖皮质激素类药使用情况的调查分析；医师、药师与护理人员对糖皮质激素类药的使用知识调查；对不合理用药情况提出纠正与改进意见，可促进临床对糖皮质激素类药的合理、规范使用。

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