子宫动脉化疗栓塞联合B超治疗剖宫产疤痕部位妊娠疗效观察

陈 艳，李一春，赵爱明

(南华大学附属第二医院妇产科，湖南 衡阳 421001)

剖宫产疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊种植在前次剖宫产术后子宫前壁肌层切口瘢痕部位，是剖宫产远期并发症之一，常伴有严重并发症如发生大出血，甚至子宫破裂、膀胱穿孔等风险。近年来，随着剖宫产率的明显上升，CSP的发生率也明显增加。随着介入治疗技术的成熟和甲氨喋呤(MTX)成功应用，CSP保守治疗取得了令人满意的疗效。本研究采用子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超下清宫术治疗CSP，观察其疗效，并与单纯药物治疗CSP进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年6月～2013年12月住院的CSP患者42例，治疗前均向患者详细告知病情，自愿选择任一项治疗方案，全部病例术前均系统检查排除严重的心肺、肝肾功能、凝血功能障碍及其他内科疾病。诊断标准：抽血查β-HCG确诊妊娠并彩色阴道B超诊断标准为[1]：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；②宫腔内未见妊娠物；③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层缺失或连续性间断；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。其中联合治疗组24例，子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超清宫治疗CSP，年龄28.9±6.5岁，剖宫产术史1次17例，2次及以上7例。药物治疗组18例，单纯药物治疗CSP，年龄30.6±6.2岁，剖宫产术史1次13例，2次及以上5例。两组患者在年龄、剖宫产术史等方面经统计学处理，差异无显著统计学意义(P>0.05)。本研究各组间病例基本情况见表1。

本研究治疗采用药物：注射用氨甲喋呤(MTX)(100 mg/支，江苏恒瑞医药)，米非司酮胶丸(5 mg/粒*15粒，浙江仙琚制药)，杀胚中药(主要成分为红花、川芎、丹参、三棱、桃仁、天花粉、莪术、蜈蚣、赤芍)。

1.2 治疗方案

1.2.1 联合治疗组 ①子宫动脉MTX化疗栓塞术：术前建立静脉通道，上心电监护。如有大出血患者抗休克同时行子宫动脉栓塞MTX化疗。术区常规消毒铺单，局部麻醉后行右侧股动脉穿刺术，使用Seldinger穿刺技术将5.0F Cobro导管插入至右侧子宫动脉，血管造影确认导管位于其内后注入MTX 50 mg，明胶海绵在透视下进行栓塞，再次造影确认栓塞成功后退出导管，同法栓塞左侧子宫动脉。术后右下肢制动12 h，持续心电监护，术后立即及术后4 h予抽血复查凝血功能并予使用肝素钠抗凝治疗，做好肺栓塞的防治工作，如遇大出血时行宫腔填塞或手术治疗。②B超监护下清宫术：于术后24～48 h内彩色B超监护下行清宫术，并记录出血量，术后预防感染，继续记录出血量，组织物送病检。栓塞后每3天复查血β-HCG，每周复查肝肾功能、彩色B超及血常规直至正常。

表1 两组病例基本情况的比较(例，％)

1.2.2 药物治疗组 每周予MTX 100 mg静推，米非司酮25 mg/次，口服，3次/日，连续服用4天共300 mg，同时每日服用杀胚中药治疗。每3天复查血β-HCG，每周复查肝肾功能、彩色B超及血常规以观察疗效，同时记录每日出血量。如出现异常进行相应处理，必要时停药。治疗过程中如无大出血(出血量大于500 mL)，则不行清宫术处理，待其自行吸收；如大出血时，由患者自行选择急诊介入后清宫或手术治疗。

1.3 观察指标

比较两组治疗成功率、阴道出血量、阴道流血时间、血β-HCG正常时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

联合治疗组中有2例为大量阴道流血患者行急诊子宫动脉MTX化疗栓塞止血，所有患者均成功施行子宫动脉栓塞MTX化疗，其中1例患者栓塞后出现阴道大量流血予急诊手术切除妊娠病灶，1例患者清宫后阴道流血多行宫腔填塞术止血，未出现肺栓塞及卵巢栓塞等严重并发症，以上2例均血β-HCG值>10 000 IU/L，彩色阴道B超提示胚胎存活，孕囊周围血流丰富。药物治疗组2例化疗过程中因不能耐受化疗副反应行开腹手术切除妊娠病灶，4例化疗过程中大出血行急诊介入(同联合治疗组处理)治疗均保守治疗成功，3例患者化疗过程中大出血选择开腹手术切除妊娠病灶，其中1例行子宫次全切除术，以上大出血患者均血β-HCG值>10 000 IU/L，彩色阴道B超提示胚胎存活，孕囊周围血流丰富。药物治疗组有病检者及联合治疗组病检报告均为可见绒毛组织。两组疗效对照见表2。

表2 联合治疗组与药物治疗组疗效的比较

3 讨 论

剖宫产疤痕部位妊娠(CSP)是一种少见的、特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的一种严重并发症[2]，其凶险且难以处置，常伴发严重并发症如大出血、子宫穿孔甚至破裂等风险，故而引起广大医务人员的重视。目前CSP常用治疗方法为单纯药物治疗、介入治疗、清宫术、经腹或经宫腹腔镜子宫瘢痕局部病灶清除等治疗。单纯药物治疗是目前临床最常见的治疗方法，该方法存在有患者恢复慢、化疗副反应重、血β-HCG下降慢、阴道流血量多且时间长等情况。本研究采用子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超下清宫术可以解决上述问题，并可明显降低子宫切除和丧失生育能力等风险，是治疗CSP安全可行的办法。本研究采用国际上最常用的明胶海绵颗粒动脉栓塞治疗，明胶海绵一般于栓塞后2～3周开始吸收[3]，联合MTX动脉灌注，MTX的杀胚作用在24 h内达到高峰[4]，故本研究选择在栓塞后24～48 h内行清宫术。子宫动脉栓塞术中及术后出现并发症大多较轻微，如栓塞综合征等，但也可能出现严重并发症如肺栓塞可危及患者生命。故需严格掌握介入栓塞指征，术前排查血液高凝状态，术后做好抗凝处理，并警惕肺栓塞的发生。本研究通过子宫动脉栓塞阻断胚胎血运，配合化疗药物的双重作用，提高疗效达到缩短治疗时间的效果；通过子宫动脉栓塞阻断子宫血运可明显减少清宫术中大出血风险；通过直接经子宫动脉注入MTX提高局部子宫药物浓度效价达2～22倍，有效杀死胚胎组织，为清宫创造了条件，相对于全身用药减少药物用量从而减少毒副作用的发生[5]；B超监护下清宫可直接对准胚胎种植部位进行吸刮，能尽量避免子宫穿孔及膀胱损伤，减少宫腔损伤及组织物残留的机会。

本研究显示，血β-HCG高值、彩色阴道B超提示胚胎存活、孕囊周围血流丰富为CSP治疗过程中出现大出血的危险因素，也是药物治疗失败的主要原因。采用子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超下清宫术治疗CSP可明显降低大出血等并发症并保留子宫。但同时子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超下清宫术治疗住院费用高，增加患者经济负担。因此，CSP治疗应个体化，根据患者具体情况选择合适的治疗方案。当存在有血β-HCG高值、彩色阴道B超提示胚胎存活、孕囊周围血流丰富等危险因素时，不宜单行药物治疗杀胚，应行子宫动脉MTX化疗栓塞联合B超下清宫术治疗CSP，因其具有恢复快、创伤小、安全有效并能保留子宫等优点，值得有条件的医院推广。如无上述高危因素时，应选择在做好手术准备的前提下行药物保守治疗，可减轻患者经济负担。

[1]陈正云，张信美，许泓，等.宫腔镜联合子宫动脉栓塞术终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效与安全性[J].中华妇产科杂志，2011,46(8)：591-594.

[2]Marium G，Jessica L，Bienstock.Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar[J].Obstetrics Gynecology，2008,111(2pt2)：541-545.

[3]Sone M,Osuga K,Shimazu K,et al.Porous gelatin particles for uterine artery embolization:an experimental study of intra-arterial distribution,uterine necrosis,and inflammation in a porcine model[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(5):1001-1008.

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[5]张国福，王添平，谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究[J].介入放射学杂志，2010,19(12)：936-939.