腰-硬联合麻醉在急诊剖宫手术中的应用

曾 涛

（漯河市第六人民医院麻醉科 河南 漯河 462000）

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院自2001年1月至2007年12月300例急诊剖宫产手术。ASAI或II级，年龄（26.9±7.3）岁。体重（65.2±1.9）kg，身高（116±11）cm，其中持续性枕横位82例，疤痕子宫85例，臀位71例，羊水过少46例，活跃期停滞24例。排除子痫前期、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症，均无椎管内麻醉禁忌证，随机均分成CSEA组和EA组。

1.2 麻醉方法：两组产妇术前均肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。入室后常规吸氧，接多参数监测仪监测ECG、HR、BP、SpO2建立静脉通道，快速滴入复方乳酸钠300-500ml。产妇取左侧卧位，选择L2～3间隙穿刺。CSEA组：采用腰一硬联合穿刺针（B-D公司，英国）；先行硬膜外穿刺，成后置入腰穿针，针孔向头端，见脑脊液流出后，在30s内注入局麻药（0.75%布比卡因1.5ml加10%葡萄糖0.5m1）2ml。退出腰穿针并于硬膜外腔置入导管3cm，迅速将产妇转为平卧左倾20°，继续快速补液，控制麻醉平面在T6～T8。若麻醉平面达不到手术要求，硬膜外以2%利多卡因补允。EA组在L2～3行穿刺置管，局麻药为2%利多卡因罗哌卡因，根据麻醉平面调整用量。

1.3 观察指标：（1）连续监测ECG、HR、BP、SpO2。记录给药后1、3、5、10、15、25min的BP和HR（麻醉后BP低于基础血压30%或收缩压低于90mm Hg时为低血压，HR低于60次／分为心动过缓）。（2）记录麻醉起效时间（从给药到手术野针刺无痛时间）、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间、最大运动阻滞程度（采用Bromage改良法）。（3）记录新生儿娩出1-min和5-min的Apgar评分，若评分低于7分，立即予以吸痰、给氧、胸外按摩，必要时气管插管。（4）两组均在胎儿取出后即刻抽取静脉血做血气分析，测定pH、PO2。（5）观察并记录麻醉并发症及不良反应。

2 结果

两组产妇年龄、体重、身高、孕间差异无统计学意义。

CSEA组麻醉起效时间、手术时间、麻醉至胎儿娩出时间均短于EA组（P＜0.05），而Bromage评分高于EA组（P＜0.05）（表1）。两组脐静脉血气分析和Apgar评分差异无统计学意义。CSEA组有12例心动过缓，多于EA组的5例（P＜0.05）；而其他不良反应两组差异无统计学意义。

3 讨论

产科麻醉需要考虑产妇特殊的生理变化和母婴安全，故对麻醉的要求较高。CSEA和EA用于剖官产均能满足手术要求。EA具有并发症少、可用于术后镇痛等优点，但EA由于其阻滞的不完全性及节段性，使麻醉诱导时间较长，麻醉效果不够满意，表现为术野肌松较差，手术牵拉痛及宫缩痛.导致术者及产妇均不满意。CSEA通过细腰穿针将局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经，使麻醉诱导时间缩短，镇痛及肌松作用完全，内脏牵拉反应少，避免了应用镇静镇痛药对胎儿造成的不良影响。由于CSEA麻醉起效更快、腹肌更松弛，可以在产妇平卧后即可开始消毒、手术，短时间内完善的麻醉效果，为胎儿快速娩出赢得了时间。若手术时间超过腰麻作用时问，可通过硬膜外导管及时用药，使手术时间不受限制。在麻醉效果方面，CSEA组对抑制术中牵拉痛和宫缩痛，术野肌松明显优于EA组。虽然CSEA相对于EA具有用药量少、起效快、成功率高且损伤小等特点，但临床并发低血压应关注。CSEA的血压下降多为一过性，经快速输液体位左倾20°，子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫，静注麻黄碱10～15mg，血压很快即回升。因此，麻醉前积极扩容，控制局麻药用量和注药速度，腰麻后低血压是能够得到控制的。我们通过采取麻醉前预先扩容300～500ml、控制麻醉平面不高于T8、产妇最好采用右侧臀部垫高15～30°预防仰卧位低血压综合征的发生，能有效预防低血压的发生，可显著降低剖宫产术CSEA期间血压、心率的波动，维护麻醉期间循环系统的稳定。

表1 两组产妇术中的观察结果(±s）

表1 两组产妇术中的观察结果(±s）

注：与EA组比较，＊P＜0.05

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总之，只要掌握个体化合理用药、严格控制麻醉平面、充分扩容及预防仰卧位低血压综合征的技术，CSEA能成为急诊剖宫产手术的一种很好的麻醉方法，值得临床推广应用。

［1］ 黄宇光，罗爱伦.21世纪医师丛书麻醉科分册.北京：中国医科大学出版社，2000：138-139

［2］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：80-803

［3］ 罗云，吴诗琦，盛传洪，等.低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察.重庆医学，2001，31：868