间接性颞下颌关节软组织损伤后继发骨关节病的临床观察及治疗

刘梦超 潘璐璐 方一鸣 吴立军 陈 龙 王 琰 郑志伟 吴信雷

口腔颌面部损伤包括颌面骨骨折、牙和牙槽突骨折以及口腔颌面部软组织损伤。口腔颌面部软组织损伤可单独发生或与颌面骨骨折同时发生［1］。颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)损伤包括直接性损伤和间接性损伤。当外力直接作用于TMJ区域时造成的损伤为直接性损伤，而颌面部外伤特别是下颌骨遭受创伤时，外力可经下颌骨升支传至TMJ，常导致TMJ软硬组织损伤，为间接性损伤，可出现创伤性滑膜炎，关节内积血，关节韧带及关节囊的损伤、撕裂，关节盘撕裂、移位，甚至髁突骨折［2，3］。当急性创伤性关节炎未得到及时治疗，则进入慢性创伤性关节炎阶段，发生颞下颌关节内紊乱(temporomandibular joint internal derangement，TMJID)，并随着病程迁徙可最终发生颞下颌关节骨关节病(temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA)。部分病例因关节内粘连，可发生颞下颌关节强直(temporomandibular joint ankylosis，TMJA)［4］。间接性 TMJ 损伤继发髁突骨折的报道已有很多，而对于软组织的损伤多见于动物实验研究而鲜有临床报道。笔者所在科室自2010年12月～2012年12月共收治间接性颞下颌关节软组织损伤后继发TMJ疾病患者5例7侧关节，现报道如下。

资料与方法

1．病例收集标准:有颌面部外伤史，且受伤前均无颞下颌关节病史，受伤后出现关节弹响、关节杂音、关节肿胀疼痛、张口受限等1个或几个临床症状，CT示患侧均无髁突骨折。

2．临床资料:温州医学院附属第一医院口腔颌面外科自2010年12月～2012年12月接诊的TMJ损伤患者，经CT检查无髁突骨折的患者5例7侧关节纳入研究。其中女性4例，男性1例，患者年龄23～42岁，平均年龄32．2岁。自受伤到因关节症状持续而来笔者医院就诊时间为1～12个月，平均就诊时间为4．4个月。开口度12～26mm，平均开口度19.8mm。其中2例合并下颌骨颏部骨折，1例合并下颌骨角部及一侧髁突骨折，合并骨折的3例患者均在外院已行骨折切复内固定术，另2例无骨折。

3．方法:术前均行冠状位CT和MRI检查，明确颞下颌关节软硬组织的状况，所有患者均行手术治疗，1例患者曾给予TMJ关节上腔冲洗+透明质酸钠注射的保守治疗，关节疼痛症状好转，但张口受限无明显改善，最终行手术治疗。术后1、2、3、6个月门诊随访患者张口度、关节疼痛情况及术后6个月复查CT、MRI评价手术疗效。

结 果

1．术前术中病例资料:见表1。5例患者受伤前无颞下颌关节病史，受伤后出现颞下颌关节区疼痛、张口受限症状，均发生了关节盘的不可复性前移位，其中4例患者继发TMJOA。病例4伤后1个月即来笔者医院检查，查CT及MRI示关节盘形态正常，髁突骨质无明显破坏，诊断为左侧关节盘不可复性前移位，故予以TMJ关节上腔冲洗+透明质酸钠注射的保守治疗，1周1次，3次为1个疗程。1个疗程后患者关节疼痛症状好转，但张口受限无明显改善，为防因病程迁徙发展为TMJOA，遂行颞下颌关节盘锚固术。其他4例患者就诊时除了有盘前移位外还出现了不同程度的髁突骨质破坏，且髁突骨质破坏侧与盘前移位侧相一致。病例2和病例5共3侧关节因髁突表面骨质严重破坏及关节盘变形，予以肋软骨移植术(costochondral graft，CCG)治疗。病例1和病例3共3侧关节术中可见髁突表面骨质虽有破坏，但关节盘形态较好且长度足够覆盖髁突，故予以颞下颌关节盘锚固术。

表1 患者5例7侧关节的术前影像检查、术中所见及诊断治疗

2．术后随访资料:患者术后1个月、2个月、3个月、6个月随访，并术后6个月复查CT及MRI予以评估手术疗效。(1)张口度测量:以患者最大开口时上下中切牙切缘之间的距离为标准。关节疼痛指数采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为标准，左侧0mm代表无痛，右侧100mm代表最痛(表2)。行颞下颌关节盘锚固术的患者佩戴软质稳定合垫出院，指导所有患者在家进行张口训练。(2)术后6个月影像复查:行颞下颌关节盘锚固术的3例患者4侧关节的髁突无继续破坏或有少量新骨形成，关节盘在开闭口活动过程中位置可。行CCG手术的2例患者3侧关节的肋软骨无明显吸收或增长，关节软硬组织无异常。

表2 VAS及最大张口度随访

3．典型病例2例:(1)病例1:行CCG手术的病例2，女性，28岁，既往无颞下颌关节病史。因“摔伤致张口受限3个月”入院。3个月前因摔伤致右侧下颌角及左侧髁突骨折(图1A)，在外院行右侧下颌骨骨折切复内固定术，左侧髁突骨折予以保守治疗。术后3个月来，张口受限(2．0cm)及右耳前区疼痛症状无明显改善。来笔者医院CT检查结果示:右侧下颌角骨折处钛板固定在位，左侧髁突陈旧性骨折，右侧髁突骨质严重破坏(图1B)。MRI检查结果示:右侧关节盘不可复性前移位、右侧髁突骨质严重破坏(图1C)。诊断为右侧颞下颌关节骨关节病(TMJOA)。治疗方案为CCG(图2)。术后门诊随访及复查CT(图3A)及MRI(图3B)。(2)病例2:行颞下颌关节盘锚固术，女性，30岁，既往无颞下颌关节病史。因“车祸致张口受限伴疼痛2个月”入院。2个月前因车祸后开始出现张口受限伴右耳前疼痛，一直未予重视。车祸后2个月来，张口受限(2．1cm)及右耳前区疼痛症状逐渐加重。来笔者医院CT检查结果示:右侧髁突骨质破坏。查MRI检查结果示:右侧关节盘粘连，右侧髁突骨质破坏(图4A)。诊断为右侧颞下颌关节骨关节病(TMJOA)。治疗方案为颞下颌关节盘锚固术(图4B、C)。术后门诊随访及复查CT及MRI(图4D)。

讨 论

图1 术前影像学检查

图2 手术过程

图3 术后影像学检查

对TMJ损伤的研究目前多集中在骨折的诊治，而对于TMJ软组织损伤，虽然患者常有相关的临床症状，但往往因无该侧髁突骨折或因其他部位的骨折而被忽视。目前对于口腔颌面外伤的患者常规进行X线片、CT检查都能确诊，但X线片、CT只能显示骨组织的损伤，这对于受伤后出现TMJ症状的患者还不够。近年来MRI技术的发展及应用，越来越多的学者将MRI技术应用于TMJ疾病的研究，MRI对软组织分辨率高，能同时显示TMJ的软硬组织的损伤。王靖虓等［5］对22例无髁突骨折的TMJ损伤患者于伤后3～14天行MRI检查发现，43．18%的患者有关节液的渗出，65．91%的患者有关节盘前移位，20.45%的患者有髁突表面骨质异常。因此MRI能早期的发现并诊断TMJ损伤，应该成为TMJ损伤的首选的影像学检查方法［2，6］。

图4 影像学检查及手术过程

TMJ是具有适应性改建能力的滑膜关节，且其改建活动是终身性、渐进性、生物力依赖性的。TMJ病变是个缓慢的过程，外伤患者常因没有进行MRI检查而被忽视了TMJ损伤。Merrill［7］曾对1151例TMJID患者使用颞下颌关节镜进行检查，发现60%的患者有至少1年以上的下颌骨外伤史，且髁突表面骨质有不同程度的破坏。当TMJ损伤后，组织早期呈现破坏征，其后逐渐发生组织修复过程［8，9］。因此笔者推断2010年12月～2012年12月两年间收集的5例患者只是无髁突骨折的间接性TMJ损伤患者中的一小部分，有多少患者伤后因TMJ关节的修复性改建而未就诊则无从得知。但当损伤程度过大，以至于超过了组织的改建能力时，就不可避免的发生退行性变。由于本组病例在受伤即刻均未行MRI检查，无法比较从受伤即刻到来笔者医院就诊的这段时间里患者TMJ软组织发生的变化。目前对于关节盘在TMJ的重要作用已达成共识，关节盘前移位后出现TMJID，而后继发TMJOA，有些患者因为关节盘的屏障作用缺失，TMJ损伤后过度修复而发生TMJA。本组病例中5位患者均发生了关节盘的不可复性前移位，其中4例患者继发TMJOA。在本组病例1与病例5对比中，间接性TMJ损伤后均出现双侧关节盘不可复性前移位，病例5虽然受伤时间比病例1短，却发生更严重的TMJOA，其中发病机制有诸多报道但至今仍无定论［10～13］。

透明质酸钠具有润滑，营养和保护关节结构的作用，减轻疼痛，抑制软骨的降解退变，从而有利于关节损伤组织的修复［14，15］。术前影像检查只有病例4没有髁突表面骨质破坏，这可能与早期就诊及行关节冲洗+透明质酸钠注射治疗有关，这也提供了一种可参考的早期TMJ软组织损伤患者的临床治疗方案。有研究表明无髁突骨折的病例中，有时候颞下颌关节的损伤比出现骨折的更加严重，在本组病例2髁突骨折侧并未出现骨质破坏，而无髁突骨折侧反而因关节盘前移位而导致严重的骨质破坏［7］。5例患者中有3例合并其他部位骨折，其中2例为颏部骨折，1例为下颌角及对侧髁突骨折。这与王学玖等［16］报道的颏部或下颌角外伤是间接性颞下颌关节损伤的主要类型相一致，因此在临床上诊治出现这类骨折的患者时应该多关注颞下颌关节症状，必要时行关节区MRI检查辅助诊断。术后门诊随访数据显示关节疼痛症状及张口度均有明显改善，患者生活质量得到提高，说明手术的必要性和有效性。术后6个月关节区疼痛指数为10～20，可能与术后时间不长且患者心理作用有关，因此术后的长期随访观察疗效是很有必要的。

综上所述，间接性颞下颌关节损伤可同时导致颞下颌关节的软硬组织损伤，而关节盘前移位是最常见的的症状之一，前移位的关节盘可继发TMJID、TMJOD及TMJA［17］。但因TMJ具有极强的适应性改建能力，并不是所有的间接性颞下颌关节损伤都会继发TMJ疾病，间接性颞下颌关节损伤病变发展规律还需进一步的临床及动物试验研究。MRI因对软组织的高分辨率，应成为TMJ损伤检查的金标准。早期确诊关节损伤状况，早期介入治疗，如出现单纯的关节盘前移位，即可行物理治疗如合垫、药物治疗及关节灌洗等保守治疗或行颞下颌关节盘锚固术，避免进一步发展为更为严重的骨关节病和关节强直，而从本组病例资料中手术疗效来看手术治疗在短期内是有效的。

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4 刘俊杰，张卫东．颞下颌关节疾病诊疗手册［M］．北京:人民军医出版社，2010:188－189

5 王靖虎，邓勇，方一鸣，等．颞下颌关节损伤的早期MRI表现［J］．口腔医学研究，2008，24(4):443－517

6 Wang MH，Fang YM，Li JL，et al．Application of MRI in indirect temporomandibular joint injury without condylar fracture［J］．Chin J Traumatol，2007，10(2):116 －119

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13 张旭东，董福生．间接性颞下颌关节损伤的研究现况［J］．现代口腔医学杂志，2008，22(1):92 －94

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15 郭雯瑾，文世生．透明质酸钠治疗间接性颞下颌关节损伤并发症临床疗效研究［J］．中国实用口腔杂志，2011，4(9):557－558

16 王学玖，马绪臣，张益，等．下颌骨外伤致颞下颌关节间接钝挫伤的临床观察［J］．现代口腔医学杂志，2004，18(1):39 －41

17 Gerhard S，Ennemoser T，Rudisch A，et al．Condylar injury:magnetic resonance imaging finds of temporomandibular joint soft tissue changes［J］．Int J Oral Maxillofac Surg，2007，36(3):214 －218