双腔起搏治疗房室传导阻滞对心脏收缩功能的影响

官文俊 谢 进 许臣洪

心脏起搏是治疗高度房室传导阻滞以及有症状的房室传导阻滞的主要措施，其主要目的是恢复心脏的兴奋性，控制起搏节律［1］。然而有研究表明右心室心尖部起搏会增加原有左心室功能不全患者的心力衰竭发生率，可能是由于右心室心尖部起搏时心脏机械与电生理的不同步而造成的［2，3］。而双心室起搏运用标准的心脏同步化治疗设备，会避免心脏机械与电生理的不同步而减少原有左心室功能不全患者的心力衰竭发生率。

本试验回顾性分析245例房室传导阻滞伴心力衰竭的患者，将其分为右心室起搏治疗组(120例)与双心室起搏治疗组(125例)，随访患者全因病死率、心力衰竭住院率以及左心室收缩末容积指数(ESVI)增加15%的发生率。比较两组的远期预后以明确在治疗房室传导阻滞伴左心室收缩功能不全的心力衰竭患者中双心室起搏是否会优于单纯右心室起搏。

资料与方法

1．病例选择:(1)纳入标准:自2009年1月～2011年5月收住入荆州市中心医院的慢性心力衰竭伴高度房室传导阻滞或有症状的房室传导阻滞患者，所有患者均符合起搏器治疗指针，已经行右心室起搏治疗或者双心室起搏治疗;NYHA心功能分级Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级;左心室射血分数(LVEF≤50%)［4］。(2)病例排除标准:以前接受过心脏置入式电子设备;伴不稳定型心绞痛、急性心肌梗死;伴瓣膜病或其他器质性心脏病。

2．随访与临床评价方法:所有患者以亲自访谈、书信或电话交流方式进行随访。所有患者均详细询问病史、体格检查，超声心动图、生活质量及运动耐力、再住院次数、时间、原因以及死亡时间、原因。

3．结局指标:全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率、左心室收缩末容积指数增加15%的发生率。

4．统计学方法:使用SPSS 13．0统计学软件，计数资料以均数±标准差(±s)表示;计量资料以百分比表示，两组之间的比较用OR值以及95%CI表示，两组间比较使用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1．两组基本情况比较:共收集245例病历，其中男性164例、女性81例，患者年龄51～72岁，平均年龄58．5±6．9岁，其中缺血性心脏病91例、高血压153例、扩张型心肌病76例。所有患者均行起搏器置入术。将所有病例分为两组，即右心室起搏治疗组和双心室起搏治疗组。两组患者的基本情况见表1。

表1 双心室起搏治疗组和右心室起搏治疗组患者的基本情况

2．术后随访远期预后指标:245例均成功置入起搏器，术后随访2年。双心室起搏治疗组全因死亡13例(10．4%)，心力衰竭死亡 6 例(4.8%)，心力衰竭住院50例(40%)，左心室收缩末容积指数增加15%的病例数33例(26．4%)。

右心室起搏治疗组全因死亡25例(20.83%)，心力衰竭死亡15例(12．5%)，心力衰竭住院66例(55%)，左心室收缩末容积指数增加15%的病例数48例(40%)。因此与右心室起搏治疗相比，双心室起搏治疗能降低心力衰竭患者全因病死率(OR=0.44，95%CI:0．21 ～0．91，P=0．024)、心力衰竭病死率(OR=0．35，95%CI:0．13 ～0．94，P=0．031)、心力衰竭住院率(OR=0．55，95%CI:0．33 ～ 0．91，P=0.019)以及减少左心室收缩功能恶化率(OR=0．54，95%CI:0．31 ～0．92，P=0．024)，详见表2。

表2 双心室起搏治疗组和右心室起搏治疗组术后结局指标［n(%)］

3．术后随访两组无事件发生率:术后随访2年，统计未发生全因死亡或心力衰竭死亡、心力衰竭住院以及ESVI增加15%的病例数。结果显示双心室起搏治疗组无事件发生率明显高于右心室起搏治疗组(P ＜0．05)，见图3。

图3 双心室起搏治疗组和右心室起搏治疗组术后无事件发生率的比较

讨 论

本研究回顾性分析245名心力衰竭伴房室传导阻滞患者，将其分为双腔起搏治疗组和右心室起搏治疗组，术后随访全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及左心室收缩末内径的变化，结果显示与右心室起搏治疗相比双心室起搏治疗能降低心力衰竭患者全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及减少左心室收缩功能恶化率。本研究结果为房室传导阻滞伴左心功能不全的心力衰竭患者选择最佳起搏模式提供了一定的理论依据。笔者的研究同样表明双腔起搏治疗房室传导阻滞对患者左心室收缩功能无明显影响。

早有研究表明长期的右心室起搏会使心力衰竭患者心功能恶化。Lamas等［3］的研究纳入了窦房结功能障碍需行永久起搏治疗的病例，结果显示右心室起搏使心力衰竭住院率增加20%。Sweeney等［5］的研究表明单心室的不同步起搏会增加心力衰竭患者的心力衰竭住院率以及心房颤动发生率，而且起搏时间越长其发生率越高，其原因可能是右心室心尖部起搏时心脏机械与电生理的不同步而造成的［2，3］。因此对需要间断起搏的患者应尽可能减少心室起搏次数，以利于房室顺序起搏，而对于高度房室传导阻滞必须实施心室起搏的患者，其较高的心力衰竭病死率及心力衰竭住院率不可避免。

右心室特定位点的起搏如右心室流出道、His束的起搏可能替代右心室起搏而不影响心力衰竭患者的心功能。Tse等的研究在随访18个月后显示右心室流出道起搏明显优于右心室起搏，对患者心肌灌注以及心功能均无明显恶化，然而其他研究短期随访后结果显示右心室流出道起搏与右心室起搏相比较并无明显优势［6～9］。因此对右心室流出道起搏是否优于右心室起搏而不影响心力衰竭患者的心功能，仍需要大样本长时间临床试验证实。而His束的起搏难以操作，因此His束起搏不适合应用于此类患者［10］。而本试验结果表明双腔起搏在治疗房室传导阻滞伴左心功能不全的心力衰竭患者中明显优于右心室起搏，改善患者全因病死率、心力衰竭病死率、心力衰竭住院率以及左心室收缩功能。为此类患者起搏模式的选择提供了一定的理论依据。

但有研究纳入了有心脏除颤器ICD置入指针，LVEF≤40%，但无起搏指针的患者506名，所有患者均置入ICD且随机接受单腔起搏或双腔起搏，结果显示双腔起搏反而增加此类患者的心力衰竭病死率及住院率［11］。本试验并未对患者置入ICD的情况具体分析，且随访过程中有部分病例及超声数据的丢失，但数量较少，并不影响对结局指标的分析。

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