BNP治疗慢性心力衰竭远期疗效的Meta分析

刘娟 夏豪

慢性心力衰竭(chronic heart failure)是心血管疾病发展的最终结局，也是心血管病的常见死因。临床上以左心力衰竭最为常见，单纯右心力衰竭相对少见，约一半的心力衰竭患者左心室射血分数(LVEF)减少［1］。目前心力衰竭的药物治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、β－肾上腺素能受体阻滞剂、袢利尿剂以及醛固酮拮抗剂，非药物治疗措施包括实施心脏再同步化治疗(CRT)，对晚期患者实施心脏移植术［2，3］。

B 型尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)，是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素当左心室功能不全时心室的体积和压力增高，合成BNP增加，后者有利钠利尿，抗醛固酮作用，舒张血管，降低血压的作用，有助于调节心脏功能［4］。BNP以及其前提NT－BNP是慢性心力衰竭诊断及危险分层的指标之一，但是BNP和NT－BNP治疗慢性心力衰竭是否能改善患者的远期预后，不同研究之间结果存在差异［5］。因此本研究通过荟萃(Meta)分析的方法，系统评价BNP或NT－BNP治疗慢性心力衰竭的远期疗效，以期为临床治疗提供参考。

资料与方法

1．文献纳入标准:(1)研究设计:以公开发表的随机对照试验，治疗组为BNP治疗，对照组为传统治疗;报告观察终点即:全因病死率以及心力衰竭或其他原因住院率;发表文章为中、英文。排除文献:实验动物的基础研究;BNP治疗慢性心力衰竭的病例对照试验;病例报告不完善。(2)干预措施:实验组采用BNP或NT－BNP治疗，对照组采用传统标准药物治疗。(3)结局指标:全因病死率、心力衰竭住院率。

2．文献检索:计算机检索 Medline、Embase、Cochrane 图书馆资料库，Google学术搜索和中文生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库。检索时限均为建库至2013年5月。英文检索词为:Chronic heart faliure、BNP;中文检索词为:慢性心力衰竭、BNP。由两名研究者独立按照以上纳入排除标准筛选文献、提取文献数据并交叉核对，如有不一致通过讨论决定。

3．文献质量评价:由两名研究者独立评价纳入研究的方法质量，对其方法学质量评价从分组方法、盲法、失访、退出、研究基线、诊断标准、混杂因素控制6个方面进项评价。所有质量评价标准均满足，其研究发生选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚的可能性低;如果其中任何一条或多条质量评价标准部分满足，则该研究存在偏倚的可能性中等;如果其中一条或多条不满足，则研究存在高度偏倚的可能性。

4．统计学方法:采用STATA 11．0软件对纳入的试验结果进行统计学分析。采用卡方检验进行异质性分析。若纳入研究具有临床同质性且异质性检验无统计学意义(P＞0．1，I2≤50%)采用固定效应模型分析，如有异质性，若各研究之间无明显临床异质性，可采用随机效应模型分析。潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析。

结 果

1．文献筛选结果:共检索到文献2789篇，通过阅读摘要和全文排除2776篇，最终纳入13篇，均为英文文献。

2．文献质量评价:纳入的1篇随机对照试验方法学质量评价结果见表1。

表1 纳入文献的质量评价

3．纳入文献的基本特征:纳入文献的基本特征见表2。

表2 纳入文献的基本特征

4．Meta分析结果:(1)全因病死率:13项研究［6～18］均报道了全因病死率的情况，共2746名慢性心力衰竭患者，其中BNP治疗组1275名，对照组1471名。各项研究之间无统计学异质性(P=0．877，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组全因病死率有统计学差异(OR=0．75，95%CI:0.61 ～0．92，P=0．007)，详见图 1。(2)心力衰竭住院率:8 项研究［6，8～10，13，14，16，17］均报道了心力衰竭住院率的情况，共1920名肥厚性心肌病患者，其中BNP治疗组859名，对照组1061名。各项研究之间无统计学异质性(P=0．002，I2=59%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组心力衰竭住院率有统计学差异(OR=0．59，95%CI:0．48 ～0．72，P=0．000)，详见图2。

图1 BNP治疗与标准药物治疗全因病死率的比较

图2 BNP治疗与标准药物治疗心力衰竭住院率的比较

5．发表偏倚分析:数量多精度低的小样本研究的效果估计值范围广，分布在图的底部呈左右对称，而数量少精度高的大样本研究的效果估计值分布在偏上位置，分布范围较狭窄且向以合并效应量为中心的位置集中。本研究以全因病死率为指标进行漏斗图分析，可见基本对称，出现发表偏倚的可能小，详见图3。

图3 BNP治疗与标准药物治疗比较以全因病死率为指标的漏斗图

讨 论

本系统分析对纳入的13项随机对照试验进行Meta分析，研究结果显示与标准药物治疗相比，BNP或者NT－BNP治疗可以改善慢性心力衰竭患者的全因病死率以及心力衰竭住院率总体而言，BNP有利钠利尿、抗醛固酮、舒张血管、降低血压、调节心脏功能的作用，能明显缓解慢性心力衰竭患者的症状，改善远期预后。

异质性及局限性分析:Esteban等［18］的研究结果与其他RCT结果相反，可能前者纳入患者的年龄、心功能分级以及合并其他疾病等状态的差异造成。本系统评价没有仔细分析纳入患者的个体因素如年龄、性别、心功能分级、合并其他疾病状态、随访时间等，可能是异质性存在的主要因素，而且各项研究所采用的BNP或者NT－BNP的剂量、开始使用的时间、使用时心功能状态的差异也会造成一定的异质性。

基于目前的分析，BNP改善慢性心力衰竭患者远期生存率的结论仍需要多中心大样本临床试验，并且精确患者的年龄分层、性别比例以及其他影响结局的临床指标以明确BNP治疗慢性心力衰竭的确切远期疗效。总而言之，本系统评价表明BNP治疗可以改善慢性心力衰竭患者的全因病死率以及心力衰竭住院率。本研究采用Meta分析方法为慢性心力衰竭的治疗提供了一定的理论基础。

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