患者在ICU期间血流感染的发生率及对患者结局的影响

吴长江 黎宁君 朱团结

血流感染是一种严重的威胁生命的状态，特别是对于危重病患者。近些年来，因为侵入性装置的使用和免疫抑制治疗的增加使得ICU患者血流感染发生率增加［1，2］。目前被报道的院内血流感染主要是集中在ICU内的院内感染，据调查发现，ICU中社区获得性感染患者只占血流感染患者的28%［3～7］。除了不断增加的发生率外，血流感染也与增加治疗费用，延长住院和监护时间有关［8］。因脓毒症引起的脏器功能不全的致死率从30%上升到50%，而其中高达35%的直接病死率与血流感染有关［8，9］。治疗不及时和不恰当的抗菌治疗是影响有血流感染的ICU患者结局的重要因素，这种影响可能对严重败血症和感染性休克患者更为显著［7，10，11］。

许多研究通过评估一些危险因素对院内感染发生的影响，如患者的年龄、疾病的严重程度、在ICU停留时间、留置导尿管和输血等因素［4，5，8，12，13］。然而目前仍缺少ICU内发生的血流感染的相关危险因素的数据。在本研究中对所有进入ICU疑似有感染的患者常规行血培养检查，通过检测患者在ICU期间菌血症的发生率来评价其对患者预后的影响并分析与预后较差相关的危险因素。这有利于识别那些在ICU期间高风险、高病死率的患者，对预防和控制ICU内感染具有重要意义。

材料与方法

1．研究对象:在笔者医院ICU(13张床位)进行一项回顾性研究。数据来自2009～2011年ICU内567例疑似血流感染的患者，这些患者根据血培养结果分成血培养阳性组和血培养阴性组。血培养阳性并且表现出临床意义的血流感染的患者纳入到血培养阳性组。纳入阳性组的标准:①至少1次血培养有病原微生物出现视为临床意义的血流感染;②对于凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、丙酸菌属等常见的污染菌，在至少两次血培养分离出的情况下视为病原菌，而且患者表现出至少一种脓毒症的症状或体征(如发热、寒战、低血压等)。之前抗生素使用医疗记录不完整及在ICU外送检血培用均数±标准差(±s)表示，用Student's t检验;构建Logistic回归模型分析血流感染患者死亡相关的危险因素，采用后退筛选法对自变量进行逐步回归，对模型的拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验，P＜0．05为差异有统计学意义。养的患者被排除该研究。

2．记录数据:记录的数据包括患者人口统计资料、可能的感染源、抗生素使用情况、ICU内的医疗过程(如变性肌力药物、肾脏替代治疗和机械通气的应用)和血培养的微生物学报告。使用急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ对患者病情的严重程度进行评估。该研究的首要目的是确定患者在ICU期间血流感染的发生率和血培养阳性对患者结局的影响，其次是观察与血流感染患者预后相关的危险因素和血流感染对脏器支持治疗(如心血管活性药物应用、肾脏替代治疗和机械通气)的影响。

3．统计学方法:使用SPSS 13．0软件进行统计学分析。定性资料比较采用χ2检验或χ2-Fisher's精确检验;计量资料采

结 果

在被调查的567名患者中，42%的患者使用过抗生素，64%的患者因急症直接进入ICU，10．76%的患者来自病房，19．05%的患者来自其他类 ICU，19．05%的患者转自其他医院。血培养阳性患者占10．6%，其病死率显著高于血培养阴性患者(45%vs 13．6%，P=0．000)。血培养阳性患者中使用抗生素的比例明显高于血培养阴性患者(P=0．000)，重要脏器支持治疗的需要也高于血培养阴性患者(P=0．000)，见表1。通过 Logistic回归分析评估 ICU血流感染患者死亡相关的危险因素，患者的来源、性别、年龄、感染部位、营养状况、疾病的严重程度与血流感染患者病死率相关性均无统计学意义，但是抗生素的使用与高病死率的相关性具有统计学意义(P=0．002)(表2)。血培养阳性患者中不同病原菌的流行情况及对应的脏器支持治疗和病死率如表3所示，可能由于样本量不足，各组比较差异均无统计学意义。

表1 血培养阳性与血培养阴性患者的生理病理特征和ICU内处理情况［n(%)］

表2 ICU内血流感染患者死亡相关影响因素的Logistic回归分析

表3 感染不同微生物的血培养阳性患者需要脏器支持治疗和ICU内死亡情况［n(%)］

讨 论

ICU医院内感染的危险因素分为宿主因素和医源性因素，宿主因素主要为基础疾病和状态，如大手术后、重型外伤、脑出血、意识障碍、呼吸功能障碍、多器官衰竭等发生医院感染的概率较大，这与患者免疫功能急剧下降有关。医源性因素主要有各种侵入性医疗操作，如机械通气、气管切开、气管插管、留置导尿、鼻胃插管、深静脉置管、抗菌药物应用等。这些操作及药物是救治患者所必须的，同时也损害了机体的正常防御功能，使患者的机体抵抗力下降。表现为局部及全身免疫功能受损，正常菌群的破坏，使患者对感染处于高度易感状态，因而极易发生医院感染。本研究中发现ICU内患者血培养阳性率为10．6%，高于已经报道的ICU内血培养患者约3．2% ～4．3%的阳性率［14］。血培养阳性患者脏器支持治疗率、抗生素使用率及病死率均显著高于血培养阴性患者。尽管观察到血流感染患者的病死率显著高于非菌血症患者，两者的APACHEⅡ评分差异却没有统计学意义，这与其他学者报道的ICU内血流感染者根据APACHEⅡ评分系统得出的疾病严重程度与其高病死率没有相关性一致［15］。重要脏器功能不全患者血流感染的机会比较大，而感染又会促进重要脏器功能不全的发生与发展，从笔者的研究中可以发现血培养阳性患者对脏器支持治疗的需要明显增加。

本研究显示血流感染患者病死率为45%，其他研究报道的这类患者病死率为31．5% ～82．4%［8］。影响血流感染患者结局的因素可能有很多，如患者的来源、性别、年龄、感染部位、疾病的严重程度、是否使用抗生素等。笔者研究发现血培养阳性患者病死率与其是否使用抗生素的相关性具有统计学意义，而其他因素与血培养阳性患者病死率的相关性没有统计学意义。相关报道中，革兰阳性菌感染发生率较高，而笔者的研究显示革兰阴性菌感染发生率偏高，这与之前我国学者报道相一致。笔者发现大肠杆菌(45%)最为常见，其次是铜绿假单胞菌(18．3%)和肺炎克雷伯杆菌(11．7%)。笔者观察到感染铜绿假单胞菌的患者病死率最高，这与其他研究报道一致。使用抗生素的菌血症患者的高病死率可能与抗生素选用不恰当、给药剂量时机不当以及多重耐药菌的出现有关。有研究表明早期适当的经验性的抗生素治疗是改善患者预后的关键［7］。

本研究表明ICU内疑似感染的患者中只有少数患者血培养是阳性的，然而这些血培养阳性患者的预后不良，特别是正在接受抗生素治疗而血培养仍是阳性的患者预后很差。尽管ICU内血流感染发生率不高，但是对其的监控是非常重要的。这有利于早期识别ICU内高风险、高病死率的患者，认识主要病原微生物的耐药类型和ICU内流行病学变化，为预防控制感染提供重要理论依据。

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