喉癌及喉咽癌病人术后气管切开口菌群的动态分布

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(青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 耳鼻咽喉头颈外科； 2 口腔正畸科)

感染是喉癌、喉咽癌病人术后常见并发症。气管切开作为喉癌、喉咽癌手术的前置手术在临床上被普遍应用。但目前对喉癌、喉咽癌术后气管切开术区局部菌群及其动态变化的研究相对较少。2010年1月—2011年5月，我们对66例喉癌、喉咽癌手术病人的气管切开口局部分泌物进行细菌培养及药物敏感试验，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组66例病人均为男性，其中喉癌病人50例，年龄53～82岁，平均年龄63.7岁；喉咽癌病人16例，年龄43～67岁，平均年龄55.2岁。术前均无颈部手术及放疗史，血液分析、尿液分析及X线胸片检查均正常。按AJCC 2002年分期方案，喉癌中T1N0M013例，T2N0M020例，T2N1M03例，T3N0M06例，T4N0M08例；喉咽癌中T3N1M02例，T4N0M06例，T4N1M06例，T4N2M02例。

1.2 治疗方法

所有病人均在气管切开、气管插管全麻下手术；术后行气管切开常规护理，及时换药，常规给予头孢二代抗生素预防感染，头孢类抗生素皮试过敏者给予喹诺酮类抗生素。

1.3 试验方法

于手术结束即刻、术后第7和14天，以一次性无菌拭子分别蘸取病人气管切开口处分泌物，行细菌培养及药敏试验。细菌培养分离鉴定按《全国临床检验操作规程》[1]进行，药物敏感试验参照美国国家实验室标准化委员会(NCCLS)标准，二者均采用ATB Expression 自动细菌鉴定系统完成。

2 结 果

2.1 微生物检出情况

本文66例病人共培养出细菌11种，160株；真菌1种，3株。细菌中革兰阴性菌111株，革兰阳性菌49株。其中以铜绿假单胞菌检出最多，占所有细菌的40.4%；其次为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)，占所有细菌的16.6%。36例病人分离出多种细菌，30例病人分离出单一细菌。66例病人术后第7、14天与术后当天细菌数量比较，差异有统计学意义(P=0.001)；术后第7、14天细菌数量比较，差异无统计学意义。术后第14天与术后第7天耐药细菌数量比较，差异有统计学意义(χ2=15.952,P<0.05)。见表1。

表1 不同时间气管切开口处分泌物细菌种类(株)

2.2 手术方式与细菌分布的关系

喉裂开声带切除术10例，培养出细菌20株；额前部分切除术2例，培养出细菌5株；垂直部分喉切除术14例，培养出细菌28株；水平部分喉切除术6例，培养出细菌19株；全喉切除术4例，培养出细菌10株；声门上水平部分喉切除术加双侧择区性颈清扫术4例，培养出细菌8株；喉次全切除术加双侧择区性颈清扫术6例，培养出细菌19株；全喉切除术加双侧择区性颈清扫术4例，培养出细菌10株；喉咽肿瘤切除加双侧择区性颈清扫术2例，培养出细菌5株；喉咽肿瘤切除术、全喉切除术加双侧择区性颈清扫术14例，培养出细菌39株。行单纯喉切除与联合根治术病人培养出的细菌数量及耐药细菌所占百分比比较，差异无统计学意义。见表2。

2.3 气管切开口细菌对抗生素敏感性分析

根据细菌种类的不同，将菌株进行相应药敏试验，未发现对万古霉素、替考拉宁、多黏菌素E耐药菌株；亚胺培南、美洛培南、阿米卡星、替卡西林、丁胺卡那霉素、阿莫西林+棒酸、苯唑青霉素、环丙沙星等耐药率在50%～70%之间，妥布霉素、氨苄西林、庆大霉素、青霉素、复方新诺明、氨苄西林+舒巴坦等耐药率超过80%。见表3。

3 讨 论

3.1 气管切开口局部细菌培养结果分析

本组喉癌、喉咽癌手术病人66例，共检出细菌163株，其中革兰阴性菌111株，占68.10%，以革兰阴性杆菌占多数，本文结果与刘邦华等[2]报道108例喉癌术后感染的致病菌以革兰阴性杆菌占多数(59.14%)一致。孔颖等[3]研究显示，随着气管切开时间的延长，术后感染率增高。本研究结果显示，喉癌、喉咽癌病人术后第14天气管切开口处耐药菌株如MRSA、MRCNS、产EBSLs菌等较术后第7天增多。

经临床观察，本研究仅有1例病人于术后第5天出现气管切开口处感染，该病人手术方式为全喉切除术，术后第7、14天气管切开口细菌培养均显示为MRSA,表现为气管造瘘口局部红肿及流脓，体温最高可达38.9 ℃，血WBC 19.6×109/L，给予更换抗生素为万古霉素并局部换药，于感染后第9天治愈。66例喉癌、喉咽癌病人在术后第7和14天气管切开口处均有细菌定植。可见细菌定植并非一定会造成气管切开口局部感染，但是出现感染病人气管切开口处细菌培养结果与感染细菌相同，提示气管切开口处细菌定植可能与术后感染有关，尚需进一步研究。

表2 手术方式与细菌分布的关系(株)

表3 致病菌对各类抗生素的耐药情况(株)

方志军等[4]回顾性分析了936例气管切开病人呼吸道感染细菌培养结果，其中铜绿假单胞菌所占比例最高，与本文结果基本一致。这与喉癌手术及连续大剂量应用抗生素造成菌群失调有关，加之鼻饲、卧床等原因使病人自身免疫功能及抵抗力下降，导致寄生于喉腔及消化道内的铜绿假单胞菌等条件致病菌得以繁殖[5]。

3.2 细菌耐药情况及合理应用抗生素

据统计,目前细菌对青霉素、氨苄青霉素耐药率最高,对四环素、庆大霉素、红霉素等抗生素耐药率也在逐年增长[6]。全世界迄今已发现2 000多种耐药基因,其中有130 多种属第三代头孢的耐药基因。由于耐药细菌的感染,使病人院内感染发生率升高,住院时间延长,死亡率增高[7]。

3.3 预防气管切开口局部感染

围手术期长期大量应用抗生素并不能进一步降低术后切口感染率[9]。对于出现感染病人，应根据感染部位、感染程度、细菌培养结果等选择敏感抗生素。预防感染的发生，应将重点从抗生素的应用转移到非抗生素的预防手段上来[9]。应加强换药的无菌操作，加强气管切开术后护理，特别是气管套管周围皮肤的护理；同时应更好地隔离传染源，加强室内消毒，优化病房环境，增强病人体质等。

[1] 叶应妩,王毓三. 全国临床检验操作规程[M]. 2版. 南京:东南大学出版社, 1997.

[2] 刘邦华,孔维佳. 喉癌术后感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2005, 15(10):1134-1136.

[3] 孔颖,陈衍杭. 气管切开术后医院感染[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005,12(2):76-78.

[4] 方志军,徐如意. 气管切开患者下呼吸道革兰阴性杆菌感染流行病学调查[J]. 国际检验医学杂志, 2011,32(2):200-202.

[5] 吴安华,罗晓燕. 铜绿假单胞菌多重药物主动外排泵与抗生素耐药[J]. 中华医院感染学杂志, 2003,13(1):93-95.

[6] 秦玉红,李晓峰. 喉癌术后痰的微生物学及药敏分析[J]. 中国微生态学杂志, 2005,17(3):223-224.

[7] 李金钟,段雄波,刘红刚. 细菌耐药性检测在抗生素合理应用中的作用[J]. 现代中西医结合杂志, 2002,11(9):884-886.

[8] 邹建平,苏洁,王国义. 喉癌全切术后感染的预防和体会[J]. 山东医药, 2008,48(23):16-18.

[9] 史占军,张亚莉,景宗森,等. 规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J]. 中华医院感染学杂志, 2003,13(1):186-189.