血必净对糖尿病足截肢术后老年ESS患者甲状腺激素及血管功能的影响＊

马 静， 陈 敏， 顾珮瑜， 王琼英， 盛 静

华中科技大学同济医学院附属梨园医院ICU，武汉 430077

正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sicks syndrome，ESS）是指一些严重的急、慢性非甲状腺疾病、药物或创伤对甲状腺功能的影响，表现为患者血清甲状腺激素降低，而促甲状腺激素（TSH）正常，临床上无甲状腺功能减退表现的一组综合征［1］。有报道危重病患者60%甚至达70%可能会发生ESS［2］。糖尿病足是临床上较常见的糖尿病晚期并发症，每年约2%的糖尿病患者面临截肢手术。糖尿病足截肢术与其他类型的手术特点有所不同，糖尿病足坏疽容易向肢体近端蔓延，术后伤口易经久不愈，甚至需要再次或多次手术，是糖尿病患者致残、生活质量严重下降的主要因素之一，因此需要更为细致妥善的治疗。我们观察糖尿病足并发ESS的老年患者截肢术前后甲状腺激素及血管功能的变化，探讨血必净注射液对糖尿病足截肢术预后的影响及可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2011年10月～2012年10月梨园医院的住院患者，所有病例均符合2010年糖尿病诊治指南的诊断标准，糖尿病足Wagner分级4～5级者120例。术前查甲状腺功能，排除原发性甲状腺功能减退患者，而符合ESS 表现的老年患者共56例，其中男38例，女18例，年龄（72.4±6.7）岁。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 56例患者随机分为对照组和血必净组（n＝28），两组性别、年龄、糖尿病足分级差异无统计学意义。两组均常规给予抗凝、抗血小板、扩血管、降纤等治疗，血必净组在常规治疗基础上加用血必净50mL，3次／d，用生理盐水200mL 稀释后静脉滴注，共12d。血必净注射液为天津红日药业生产，规格10mL／支。

1.2.2 甲状腺激素水平检测方法 FT3、T3、FT4检测采用微粒子捕捉酶免疫分析法。两组患者于术前、术后1、7、12d抽取血液标本，均在清晨空腹时抽取静脉血取血清检测FT3、T3、FT4。

1.2.3 血管功能的检测 运用超声血管技术检测术前及术后1、7、12d肱动脉内皮依赖性舒张（EDD）功能，计算其内皮依赖性舒张内径的变化率（flow mediated dilation，FMD），检查前12h暂停扩管药物使用。具体方法如下：采用Celemajer等［3］创建的无创性血管内皮检测方法，受试者仰卧10min，右上肢外展15°，掌心向上，用彩色超声诊断仪扫描右侧肘上2cm 处的肱动脉，取纵切面，肱动脉前后内膜之间的距离为基础值（D0）。随后进行反应性充气试验：将气压计的袖带缚于肘关节横纹下2～3cm 处，袖带充气至300mmHg，4min后放气，放气后60～90s内测肱动脉内径（D1），整个测试过程中彩色超声诊断仪的探头始终处于同一位置，每次测量均在同一位置，FMD＝（D1－D0）／D0×100%。

1.2.4 统计学处理 使用SPSS 12.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较使用t检验，同组不同时间段间的比较运用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后甲状腺激素水平的比较

①与术前比较：对照组术后1d 测得T3、FT3水平明显低于术前（均P＜0.05），术后12d测T3、FT3与术前相似（均P＞0.05）。血必净组术后1、7 d测T3、FT3较术前水平低（均P＜0.05），术后12d高于术前（P＜0.05）。FT4水平两组各时段与术前比较均无明显差异（均P＞0.05）。②两组同时段比较：血必净组术后7、12d检测T3水平高于对照组（均P＜0.05），FT3水平术后1、7d和12d均明显高于对照组（均P＜0.05），两组间FT4水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 手术前后甲状腺激素水平的改变（±s，n＝28）Table 1 Comparison of the level of TH before and after operation（±s，n＝28）

表1 手术前后甲状腺激素水平的改变（±s，n＝28）Table 1 Comparison of the level of TH before and after operation（±s，n＝28）

与对照组比较，＊P＜0.05；与术前比较，＃P＜0.05

指标组别术前术后1d术后7d术后12d T3（nmol／L）FT3（pmol／L）FT4（pmol／L）对照组0.89±0.11 0.44±0.09＃0.59±0.08＃0.91±0.12血必净组0.88±0.09 0.46±0.10＃0.75±0.07＊＃1.02±0.16＊＃对照组2.72±0.21 1.39±0.04＃1.55±0.37＃2.68±0.25血必净组2.56±0.27 2.03±0.33＊＃2.35±0.42＊＃2.85±0.64＊＃ 对照组20.18±2.37 21.55±3.92 20.45±2.62 21.97±2.01 血必净组21.06±3.11 22.17±2.69 21.77±3.16 23.01±2.88

2.2 手术前后血管功能的比较

血必净组术后7、12d的FMD 高于同时段对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），且高于同组术前FMD（均P＜0.05）；对照组术后12d时FMD 高于同组术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 手术前后血管功能（FMD）比较（±s，n＝28，%）Table 2 Comparison of the blood vessel function before and after operation（±s，n＝28，%）

表2 手术前后血管功能（FMD）比较（±s，n＝28，%）Table 2 Comparison of the blood vessel function before and after operation（±s，n＝28，%）

与对照组比较，＊P＜0.05；与术前比较，＃P＜0.05

组别术前术后1d术后7d术后12d对照组 6.24±2.03 6.21±1.94 5.93±2.48 7.27±2.56＃血必净组6.38±2.13 6.35±1.64 7.27±2.44＊＃8.98±1.91＊＃

3 讨论

糖尿病患病率随年龄增长显著增高，近年湖北地区60岁以上糖尿病患病率达4.3%［4］，伴随而来的是老年糖尿病患者并发严重糖尿病足的总患病人数增加。严重糖尿病足患者可出现足部缺血性溃疡甚至坏疽，我们发现在严重糖尿病足需行截肢术的老年患者中存在较多合并ESS 的病例（56／120，46.7%），糖尿病足坏疽截肢术术后甲状腺激素T3及FT3水平在术后次日明显下降，ESS状态加重可能与手术的创伤与应激有关，我们的结论与腹部大手术后出现甲状腺激素显著下降的报道一致［5］，其原因可能与机体处于应激状态，能量消耗增加，合成代谢受限，体内甲状腺激素原料如含碘的酪氨酸衍生物合成不足，同时腺垂体分泌的激素TSH 下降及消耗增多等多因素有关［6］，对照组术后TH 水平逐渐上升，至术后第12天与术前相近，显示严重糖尿病足术后ESS的状况较难得到缓解，与严重糖尿病足术后容易出现伤口长期迁延不愈，甚至截肢层面不断攀升、多次手术的状况相关。

术后糖尿病的周围血管病变、血管闭塞是造成糖尿病足进一步恶化的主要原因，改善肢体血液供应是治疗糖尿病足的主要措施之一。甲状腺激素具有多种生理功能，在心脏、周围血管的功能及脂代谢等方面发挥重要作用，可以直接或间接舒张外周血管。外源性甲状腺激素可使毛细血管扩张、动脉血管平滑肌细胞和内皮细胞舒张反应增强［7］，T3低下会导致血脂代谢的异常，心脏输出量减少，外周血管阻力明显增加［8－9］，对糖尿病足的恢复不利，因此促进ESS状态的改善，是促进老年严重糖尿病足患者血管功能恢复的有效治疗方法，但是危重患者是否能从外源性甲状腺激素替代治疗中获益，仍然存在较大争议［10］。本研究显示血必净可以改善老年严重糖尿病足截肢术后血管功能恢复。炎症因子如IL－6 可以抑制T4脱碘转化成为T3［11］，炎性介质还可以通过多种途径作用于下丘脑－垂体－甲状腺轴，导致血T3水平降低［12］，我们的研究中FT4无明显改变，T3与FT3的下降变化更为明显。血必净主要成分有红花、赤芍、川芎、丹参、当归等，是以血府逐瘀汤为基础研制而成，有对抗细菌毒素，降低内毒素，减少炎性介质生成及释放，减轻全身炎性反应等作用［13］。血必净通过其抗炎作用改善ESS状态，我们发现血必净治疗后随着ESS的改善，血管的内皮依赖性舒张功能也逐渐好转。综上所述，血必净通过对炎症因子的抑制作用减轻全身炎性反应，改善ESS状态及血管内皮功能，从而促进老年严重糖尿病足截肢术术后的恢复。

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