嵌入电子病历信息系统的临床路径应用研究

■ 张晓勤 孙兆林 陈 辉 李海琳 段 桐 张振勇

1 背景

2009年12月8日，卫生部在全国50家医院进行22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合中国国情的临床路径管理体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据。2011年共发表300多个病种的临床路径，对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善。

临床路径更多关注实践性，使医疗护理标准化，使患者获得最佳治疗和护理，减少患者治疗延迟和医疗资源浪费，提高医院医疗质量与工作效率。与传统医疗服务模式相比，临床路径是一种全新的服务模式，它在提高医护质量的同时，优化了医疗资源配置，使资源流向更为合理化，使整个诊疗过程更加直观。虽然临床路径在国外已基本成熟，但是在我国开展实施的过程中还存在很多问题，主要表现在部分医院信息化程度较低，临床路径表单、医嘱处理、病历书写等仍然使用手工操作，实施起来大大增加了工作量，导致医护人员入径主动性不高；另外部分试点医院不能实现全流程电子化操作，导致路径变异的反馈、统计严重滞后，其有效性备受临床医师质疑，也背离了临床路径实施的初衷。如何将临床路径和电子病历、医嘱模块集成，以解决临床路径管理、辅助决策以及流程再造，成为医疗信息系统研究和发展的方向。

2 临床路径与电子病历的关系

2.1 电子病历信息系统是实施临床路径管理的基础

要实现临床路径管理的规范化、标准化和精细化，电子病历信息系统是基础。电子病历系统中嵌入临床路径管理使理想的诊疗行为与实际发生的诊疗行为之间建立了对照关系，能够直接判断医师日常诊疗行为在何种程度上遵从了既定的诊疗规范，保证过程指标的准确性和客观性[1-4]。电子病历信息系统能够自动采集、处理、存储、管理、传输和重现病人的病程记录、医嘱记录、检查检验结果、手术记录、护理记录等医疗信息，遵从医疗护理操作规程自然采集各种病历资料，形成医疗文件，按照规范的目录结构自动归档，这就为临床路径的实施奠定了基础。2007年起，我院有计划、分步骤地对全院信息系统进行建设，整合了挂号、收费系统，实施了门诊医师工作站、门诊药房配药系统、门诊体检和健康管理系统、门诊自助挂号缴费和检验自助报告系统、门诊“一卡通”等优化了门诊流程；2008年医院电子病历信息系统上线，实施了病案管理系统、输血管理、检验条码、医院感染管理、抗菌素管理等，在全院各科室均实施了病历的电子存储、管理、检索、统计等功能，实现了在病历书写、电子医嘱、医师工作站系统和其他临床信息系统之间进行数据交互采集、处理、检索和传输，为临床路径规范化管理搭建了一个应用平台。

2009年我院作为卫生部第一批临床路径试点单位，确定了风湿性心脏病二尖瓣人工机械置换术、劳力型心绞痛和社区获得性肺炎3个试点病种开始临床路径的试点工作。由于医院采用的是同一家公司的软件，不需要额外增加设备和客户端软件，只需在现有的服务器上增加程序包，在现有的医师工作站增加临床路径管理功能，将临床路径管理系统作为一个子模块嵌入临床信息系统中的电子病历界面，与医嘱模块、病历书写模块等并列，这样避免了各系统不断切换界面造成使用的不便（图1-4）。

我院临床路径应用系统使用J2EE、ESF、ESB、Web Service等先进技术开发而成，并遵循HL7、IHE等行业标准，使本系统具有良好的扩展性、灵活性、稳定性和实用性。流程上，从病人入院评估到康复出院，完全实现了整个医疗流程的无缝对接，数据流向更为科学、合理。临床路径医嘱在原电子病历基础上以诊疗指南、循证医学为依据，参照卫生部文本，制定并通过院内专家组审核的标准化医嘱，在系统内以套餐形式按工作顺序和时间进度排列，对进入路径和离开路径进行规范管理，将诊疗计划程序化、标准化、规范化，病历书写任务自动提示，及时提醒和催促医务人员按时、按质、按量完成病历书写工作，以有效避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。临床路径在医嘱中可见、直观、可调、可记录和全程后台追踪，自动从系统中获取数据生成常用评估报表，加快临床路径评估、改进和调整进度，优化了诊疗程序，大大提高了工作效率。目前我院已有31个科室148个病种纳入临床路径管理，初步实现临床路径的信息化管理。

在临床路径系统实施之前，我院专门成立了临床路径管理委员会，设在医务处，各科室选派一名路径管理员，负责路径病种的录入、修改。信息科对路径管理员进行系统培训，包括路径的定义、路径的执行控制和路径实施状况评估等，并根据卫生部的临床路径指南来制定本科室路径病种，准入条件、每日详细医疗工作内容和路径的常见变异。路径制定后提交医务处路径管理委员会审核，审核通过后，信息科工程师配合路径管理员录入系统并进行全科医师集体培训操作。

由于系统实施之初，部分功能尚不完善及缺乏易用性，给临床医师使用中带来不小负担。通过与临床医师不断沟通及系统功能升级优化，逐渐得到大家的认可和广泛使用，但也有一些常规路径处理流程无法满足临床的特殊情况，还有待进一步优化解决。随着医院信息化的不断发展，临床路径管理一定能起到保证医疗质量和规范医疗行为的作用。

2.2 临床路径管理完善了电子病历信息系统

图4 临床路径中的医嘱计划

2010年10月14日，卫生部决定在全国22个省份开展电子病历试点工作，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，提高医疗工作效率，发挥有限医疗资源效益，改善医疗服务，保障医疗质量和医疗安全，完善医院管理。临床路径管理对电子病历信息系统建设提出了更高的要求：（1）在实施临床路径的评价方面，必须在医院电子病历信息系统中建立成本核算、经济物资管理、综合绩效考评、卫生统计分析等进行相关信息与数据的收集、处理、评估；（2）在临床路径质量管理方面，要求检查诊断、治疗处置、转诊会诊、营养膳食、卫生教育等全方位医疗质量与服务态度，进行及时性、有效性、安全性和连惯性的控制与管理；（3）在临床路径医疗成本控制方面，每天实时发生的床位费、检查费、治疗费、护理费等各种医疗项目成本费用与病种住院天数费用的测算与分析，药品物资可控化成本核算精细化，分析数据实时化，预算结算数字化等；（4）在临床路径智能化服务方面，包含内容较多，其中临床指南、合理用药知识库、检查报告异常提示、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。

以上这些都对医院信息化建设提出了更高要求。医院信息化建设是一个长期、系统的过程，需要有前瞻务实的思维，并按照卫生部相关医院信息化建设的标准规范一步一个脚印向前推进。

3 结论

总之，医院电子病历信息系统在实现医疗业务流程优化与创新、提高临床医护质量与效率、加强临床治疗的风险控制、满足临床路径规范管理以及缩短住院周期、降低医疗费用等方面起到支撑作用，而临床路径管理在促进和保证治疗项目精细化、标准化、程序化又有着无可替代的重要作用。我院在实施临床路径管理后，有效降低了病人平均住院天数和医疗费用，提高了医疗质量和医院社会、经济效益，医院管理水平得到进一步提高。因此，在推行临床路径的过程中，必须着眼于医院实际，找准医院定位，将医院信息化建设与医院管理结合起来，促进医院管理水平整体提高，有力推动医院全面协调和可持续发展。

[1]刘丹红,罗小楠,徐勇勇.电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理，2010,17(4)：1-5.

[2]张莉,田莉梅.应用临床路径对糖尿病患者进行健康教育的效果分析[J].卫生职业教育,2012,30(5):107.

[3]李德霞,张俐.应用临床路径对首次住院的糖尿病患者实施健康教育[J] .中华护理杂志,2004,39(7):55.

[4]刘秀娜,柏建普.关联规则挖掘在电子病历分析申的应用研究[J].内蒙古科技大学学报，2010,29(4):360-362.