挣值技术在临床路径管理中的应用研究

■ 孙 铁 李伟扬 曹文超 张 欣 李伟刚

临床路径(Clinical Pathway,CP)是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。作为一种科学、规范、标准的医疗模式，针对单一病种，其范围涉及从患者入院到出院，每天需要做的检查、药物治疗、康复治疗、护理措施和患者健康教育等。

1 挣值技术

挣值技术（E a r n e d V a l u e Technique，EVT）作为先进的项目管理技术，目前已普遍采用挣值技术进行工程项目成本、进度综合分析控制。用挣值技术进行成本、进度综合分析控制，基本参数有3项，即计划值（计划工作预算成本）、挣值（已完成工作预算成本）和实际费用（已完成工作实际成本）。

计划值（Planned Value ，PV）：PV是到考察的时间点前计划完成的工作（或部分工作）的预算的资金总额。一般来说，除非合同有变更，PV在工程实施过程中应保持不变。挣值（Earned Value，EV）：EV是在考察的时间点前已经完成的工作（或部分工作）的预算的资金总额。在项目管理中，由于赞助商正是根据这个值为承包人完成的工作量支付相应的费用，也就是承包人获得（挣得）的金额，故称挣值。实际费用（Actual Cost，AC）：AC 是在考察的时间点前完成的工作（或部分工作）实际花费的资金总额。它的包含项必须与PV或EV相同。

费用偏差（C o s t V a r i a n c e，C V）：等于E V 与A C 之差，即：CV=EV-AC （1）。当CV＞0，表明成本节约；反之，当CV＜0，表明成本超支。

进度偏差（Schedule Variance，S V）：等于E V 与P V 之差，即：SV=EV-PV （2）。当SV＞0，表明进度超前；反之，当SV＜0，表明进度滞后。

费用绩效指数（Cost Performance Index，CPI）：等于EV和AC的比值，即：CPI=EV/AC （3）。CPI值小于1，费用超出预算；CPI 值大于1，费用低于预算。

进度绩效指数（ S c h e d u l e Performance Index ，SPI）：等于EV和PV的比值，即：SPI=EV/PV （4）。SPI与接近于1，项目进行的正常；SPI大于1，项目进度超前；SPI小于1，项目进度滞后。

挣值技术有3个优点：用货币量代替工程量来衡量工程的进度；用3个基本值(PV、EV、AC)，而不是一个基本值来表示项目的实施状态，并以此来预测项目可能的完工时间和完工时可能的成本；使每个工作在完成之前就可以分析其偏差，并且可对其发展趋势进行预测，为项目管理人员在后续工作中采取正确的措施提供依据。

2 用挣值技术表述临床路径的绩效

临床路径是由组织内的一组成员根据以往对某病种的诊疗经验等来对该病种制定出有顺序的、有时间性的相对标准的照护计划，并对整个诊疗过程进行全面控制。但事实上，在临床路径实施过程中仍然存在一些问题。

从患者角度来讲。首先对于同一病种，由于患者自身体质之间有差异，在诊疗过程中的恢复快慢、程度不同，或有的患者会出现并发症等更为严重的情况，从而影响路径的顺利实施；其次，有些患者的医学知识不足，导致对医师缺乏信任，主观上不遵循医嘱安排，或对医师开的药方持有怀疑态度，拒绝某些相关检查等，导致临床路径不能按计划顺利完成。从医院角度来讲。由于不同地区、不同医院的医疗设备等有所不同，导致临床路径在实施过程有所差异；再者，同一地区、同一家医院在不同时间段内也会有差异，某一阶段可能会出现患者较多，医疗设备不足而未能及时进行检查、提交报告、医师未能及时处理等情况时，也会影响临床路径的实施，使得在诊疗过程中与预计照护计划出现偏差。

表1 脑出血临床路径第1天费用科目和绩效

表2 脑出血临床路径第3天费用科目和绩效

针对以上问题，本文将利用挣值技术来分析评估临床路径的实施效果。在挣值技术中，PV、EV和AC是按照工作分解结构的工作包赋值进行计算。为了便于将挣值技术应用在临床路径中，我们将直接对诊疗作业赋值进行计算，并采用0～50%～100%赋值规则，即没开始的诊疗作业EV=0，正在进行的作业EV=PV×50%，完成的作业EV=PV。

用挣值技术计算考察时间点临床路径上作业的PV、EV、AC、CPI和SPI，便可反映出诊疗过程的进度和费用的绩效信息。以脑出血临床路径在某病患实施过程中第1天和第3天为例，步骤如下：（1）按考察时间点及诊疗工作的先后顺序将临床路径上的所有作业列入表1和表2的“主要治疗工作、重点医嘱、治疗、护理、观察”列。（2）确定诊疗作业的计划值PV，列入表1和表2的“PV”列，并按考察时间点汇总得出该考察时间点的诊疗工作计划值PV。（3）按诊治进度实际情况，将表1和表2中已完成诊疗作业的PV值赋给其对应的EV列，并按考察时间点汇总得出该考察时间点的诊疗工作挣值EV。（4）将已完成诊疗作业实际发生费用填入表1和表2中与其对应的AC列，并按考察时间点汇总得出该考察时间点的诊疗工作实际费用AC。（5）利用PV、EV和AC计算各考察时间点的绩效指数CV、SV、CPI和SPI。

3 结果分析

与表1及表2类似，可得到脑出血临床路径中其他天的费用科目和绩效表。把住院的每天作为考察点，每个考察点的PV、EV和AC值，以及挣值绩效参数如表3。

将每个考察时间点作为横坐标，PV值、EV值、AC值作为纵坐标，如图1所示。将每个考察时间点作为横坐标，费用绩效指数和进度绩效指数作为纵坐标，如图2所示。

从图1和图2可知：第1和第2个考察点（治疗第1、2 天）C V=0，CPI=1，费用与预计成本一致；SV=0，SPI=1，进度按预计进行。自第3个考察点（治疗第3天）之后CPI >1，成本节约；自第7个考察点（治疗第7天）之后SPI >1，进度超前。

4 总结

挣值技术作为先进的项目管理技术，应用于临床路径的实施过程中，可有效、及时地分析临床路径实施过程中的每个工作完成情况及其偏差，进而预测发展趋势，使得医院管理者、医师、护士等工作人员在后续工作中采取合理的措施，并为完善临床路径提供有效依据。