初始护理评估记录单电子模板的开发与研究

朱新青 梁雁芳 梁业梅

（广西省玉林市第一人民医院护理部，广西 玉林537000）

初始护理评估记录是指患者入院后由责任护士书写的第一次护理评估记录，责任护士须在当班内完成。2011年我院护理部对普通病区及ICU护士手工处理的初始护理评估记录单的工作量及书写质量进行督查，发现护理记录时间长，护理文件规范性欠缺，较多涂改等，影响护理文件质量，重复抄写浪费大量时间及资源。为提高初始护理评估记录质量和效率，2011年12月我院护理部组织护理专家及业务骨干进行初始护理评估记录资料收集并进行分析，以确定初始护理评估记录单内容，与IT公司合作制成特定初始护理评估记录单电子模块，并选择内科、外科各一个病区进行为期两个月临床试用，试用成功后于2012年4月正式套入“先联电子病历系统”在全院推广使用并逐步完善系统功能，取得了较好的效果，现介绍如下。

1 初始护理评估记录单电子模板设计

1.1 设计理念 遵循卫生部等级医院评审和“广西壮族自治区护理病历书写基本规范（试行）”的要求，将入院护理初诊评估多项内容（患者基本资料、生命体征、病情、饮食、活动、管道评估、压疮评估、跌倒评估、入院告知等）汇集成一页记录单。

1.2 系统设计平台及主要功能 初始护理评估记录单电子模板开发及运行平台：在医院已经建设成功的电子病历系统（EMR）的基础上进行开发，系统架构为B／S体系结构，采用 Windows 2003server操作系统，DB2数据库。系统全部采用J2EE技术开发，结合成熟的SSH框架和大量的相关开发工具实现具体应用。初始护理评估记录单电子模板（以下称为电子单）集中了患者入院时护士接诊所需评估全部内容，即在手工版初始护理记录单（以上称为手工单）原有内容基础上增加了压疮风险评估、管道脱落风险评估、跌倒／坠床风险评估、疼痛评估及护理重点等内容，为减少文字篇幅和提高书写效率，用Word的文字窗体域的功能设计，设置填写文字或下拉条目。在护士初诊患者后，根据病人情况，选择下拉框内的项目或简单填写入文字即可。

2 初始护理记录单电子模块的应用

2.1 系统自动生成或自动导入项目

2.1.1 患者基本信息 传统采用的手工填写的初始护理记录单包括：患者的姓名、科别、病区、床号、住院号、诊断等基本信息需要护士手工书写，而电子单病人这些基本信息可自动从病案首页读取并生成，患者主诉也是与医生病程记录同步，不需要护士录入。

2.1.2 生命体征记录 传统采用的手工单上的生命体征记录需要护士手工记录，电子单的生命体征可自动读取数据、从体温单中自动导入记录，无需护士再次录入。

2.1.3 专科护理评估 手工单的患者专科护理记录需要逐项填写，电子单则是根据专科设置，把专科评估内容设置为模板嵌入。

2.2 采用下拉框形式录入项目

2.2.1 入院方式及过敏史 手工单原有项目：平诊、急诊，电子单在急诊栏中增设了步行、扶行、轮椅、平车、手抱等方式，并采用设置下拉框选择方式记录。患者的过敏史由护士采用选择记录和文字记录。

2.2.2 一般护理评估 手工单上有患者意识、睡眠、排便、语言表达、心理状况等内容。电子单则将以上内容进行细化，如意识清醒、嗜睡、昏迷等，并设置下拉框项目，护士根据患者的情况从下拉框中选择记录。

2.2.3 护理风险评估 手工单未设置有风险评估内容，患者入院后护士要另外填写“患者跌倒、坠床风险评估表”、Braden压疮风险评估表、管道风险评估表三张表单。电子单将以上入院风险评估内容归纳后列入初始护理评估单，同样采用下拉框形式选择内容和分值，占用空间少（只占表格的10行），简洁明了。

2.2.4 疼痛评估 电子单增加了疼痛评分项目，采用设置下拉框项目方式，疼痛评分为医生的治疗方案提供依据。

2.2.5 入院告知及基础护理重点 电子单增加了入院告知及基础、专科护理项目，如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项。每个护理单元建立专科护理初次评估模板，护士按专科模板填写内容，将专科评估内容导入初次护理评估单的专科护理栏目。

2.3 评估方法及记录 患者评估要求由具有资质的护理人员对患者进行评估[1]。通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，所有评估内容在初始护理评估记录单电子模板全部完成记录。

2.4 登入记录与痕迹保留 登入先联电子病历系统需要录入“用户名”与“密码”，护士的用户名依法具备执业资格和经医院系统考核后由护理部授权；密码由各护士自已设置。责任护士录入先联电子病历系统后选择初始护理记录，记录患者的信息和护理评估、护理要点，完成记录后签名自动生成。同时，实习生、试用期护士书写的护理记录按要求实施冠签名。上级护士修改，系统保留所有的修改痕迹及详细信息。初始护理记录单随其他文字资料一起归档。

2.5 评价方法

2.5.1 护理记录质量评定标准 随机抽取2012年1～6月的300份入院初始护理评估记录作为评价样本，其中2012年1～3月采用传统手工记录的入院评估护理记录150份为对照组，以2012年4～6月的150份为本研究的效果观察组；根据“广西壮族自治区护理病历书写质量检查标准”进行评分，病历终末评分≥90分为合格。由护理文件书写质量控制组6个成员统一培训后评价。统计两组初始护理评估记录合格率和病历质量分，护理评估记录单合格率＝护理评估记录单合格份数／护理评估记录单抽查总份数×100%。

2.5.2 护理记录时间测定 由2名责任护士分别书写50份手工版初始护理评估记录单和50份电子版初始护理评估记录，记录每份填写时间。

2.6 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

3 结果（表1，2）

表1 两种初始护理评估记录单书写质量比较

表2 两种初始护理评估记录单书写时间比较（±s）

表2 两种初始护理评估记录单书写时间比较（±s）

组别 n 平均耗用时间（min）50 9.58±1.68观察组 50 4.35±0.44 t 21.29 P＜0.01对照组

4 讨论

4.1 初始护理评估电子模板的应用，提高了护理记录质量和效率。传统手工书写护理病历虽然有统一的书写格式和要求，但书写的随意性较大，不同的护士所写的护理病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子护理记录格式更易实现模式化、规范化。电子记录比传统手工的记录更简单、便捷、及时、实用，并且电子单将平时手工记录的4页纸张内容合成一张纸的页面，既能全面、客观、实时记录患者信息，又便于操作。操作时利用EMR导入数据，或用下拉框项目选择，减少了护士文字录入时间，达到了简单、快捷，并且有效地提高效率和质量。

4.2 局域网上共享信息，有利于护理管理上的质量实时控制。计算机对每份初始护理记录实时监控，科室质量控制小组及护理部定期或随时从网上查阅病历，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题，即时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其及时修改纠正，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为[2]。资源共享，有利于医疗护理记录同步。医生初始病程记录、体温单记录可以与初始护理评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷的发生。

[1]陈海燕，陈晓荣.基于JCI标准实施住院患者初始护理评估[J].护士进修杂志，2011，26（7）：2033.

[2]陈君英.电子护理病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复，2006，5（6）：458－459.