256层多排螺旋CT小肠成像(MDCTE)对小肠梗阻性病变的临床应用研究

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1.复旦大学附属华山医院放射科(上海， 200040) 2.上海交通大学附属第一人民医院放射科(上海， 200080) 3.上海市静安区中心医院放射科(复旦大学附属华山医院静安分院(上海，200040)

小肠是胃肠道最长的部分，行径盘曲重叠，自然充盈不良，以往对其病变的诊断主要依据X线造影及双气囊小肠镜检查，但此两种方法以观察黏膜病变为主，无法观察黏膜下、腔外、毗邻脏器及周围淋巴结情况。近年来，随着多层螺旋CT的广泛应用，小肠疾病的早期影像学诊断得到了很大提高。多排螺旋CT小肠成像(Multidetector-row computed tomography enterography，MDCTE)在临床上得到越来越广泛的应用。本文旨在探讨MDCTE对小肠梗阻性病变的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 病例资料

搜集2011年6月～2012年1月在本院就诊，临床高度怀疑小肠梗阻病的患者，共24例，其中男13例，女11例；年龄(17～84)岁，平均年龄54.5岁。这些患者有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、排气停止及排便异常等症状。

1.2 CT检查方法和参数

对于怀疑为肠梗阻的病人，无需肠道准备，直接进行CT检查。

所有患者的检查均采用Philips Brilliance iCT扫描机(即128排256层螺旋CT采集成像系统)，辅以MedRAD StellantD双筒注射器。扫描前经右侧肘前静脉置套管针，以3.5 ml/s流率应用高压注射器注射非离子型造影剂碘帕醇(iopamidol)85 ml，浓度(370 mgI/ml)。使用人工智能触发扫描，触发阈值设置在120 HU，感兴趣区(region of interest，ROI)设置在腹主动脉平肝门处，ROI大小为100 mm2。注射延时8 s后开始对ROI层面进行同层连续动态扫描，可减少放射线(因造影剂到右房并经过肺循环需8 s)，同层动态监测ROI的CT值，当CT值超过120 HU，延迟6 s开始扫描。扫描时患者取俯卧位，扫描范围自剑突至耻骨联合平面，整个扫描期间叮嘱被检查者屏气。注入造影剂后先行平扫，后行腹部CTA触发扫描获得动脉期(40 s)、静脉期(60 s)横轴位图像。扫描参数：层数×准直器宽度：64×0.625 mm，螺距：0.985，层厚：0.9 mm，层间距：0.45 mm，旋转时间：0.27 s/r，管电压：100 kV，管电流乘积：250 mAs。矩阵：512×512～1 024×1 024。重建方式：iDose4 Level4，重建视野(FOV)：[(300 mm×300 mm)～(350 mm×350 mm)]，Z轴范围：(300～500) mm。X、Y、Z轴方向的空间分辨率为：0.33 mm﹑0.33 mm﹑0.3 4mm。在工作站采用多平面重建(multip-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容积重建技术(volume rendering technique，VRT)进行重建。

1.3 图像分析

由两位有经验的放射科医师阅片，均为副主任以上职称。对横断面、冠状面图像进行分析：(1)按有无小肠梗阻分别测量充分扩张的肠壁不超过 3mm的十二指肠、空肠和回肠最大管外径。(2)通过横断位及多平面重建，肠壁的增厚、肠壁异常强化、肠腔狭窄情况、肠梗阻、小肠肿块，肠系膜和腹膜后淋巴结情况等征象并作出诊断。小肠梗阻参考标准为小肠肠管内径>2.5 cm，扩张的近端肠管与远端塌陷肠管或者正常肠管之间有“移行带”。(3)对疑有血管性病变者，通过CTA和CTV观察肠系膜血管显示情况。

1.4 诊断标准

以外科手术和/或内镜及活检病理的诊断结果为最终临床诊断(final clinical diagnosis)来判断小肠MDCTE对小肠疾病的诊断价值。

2 结果

2.1 MDCTE对小肠疾病的诊断与最终临床诊断

本组118例患者中， MDCTE诊断为小肠病变者56例，最后临床诊断则为71例。其中小肠憩室2例，小肠梗阻性病变24例，包括腹内外疝、小肠扭转、肠粘连、胆石症、小肠肿瘤、克隆恩病和幽门梗阻等，见表1。

表 1 小肠病变的MDCTE诊断与最终临床诊断的对照Tab.1 MDCTE diagnosis of small intestine and eventually Clinical Diagnostics contrast

2.2 MDCTE小肠疾病的表现

MDCTE诊断小肠梗阻24例，9例为腹内外疝，其中，腹股沟斜疝4例、直疝2例、闭孔疝1例、膈疝1例、腹内疝1例，表现为小肠肠腔通过腹股沟、闭孔、膈肌及结肠系膜疝出，近端小肠扩张(图1、图2)，有1例腹股沟斜疝的病例出现穿孔坏死，表现肠腔外游离小气泡，周围组织结构不清；6例为小肠扭转，表现为肠系膜血管旋转，呈现“漩涡征”(图3)，肠腔扭转，局部呈“鸟嘴征”，近端肠腔扩张，肠壁增厚水肿，增强后表现为“靶征”；2例为小肠粘连性梗阻，表现为近端肠管扩张明显，远端肠管正常，梗阻远端移行处逐渐变细，部分呈鸟嘴状狭窄，其中，1例肝癌小肠部分肠段切除术后(图4)，表现小肠肠管粗细不均匀，扩张和萎陷的肠腔分界移行带，肠襻聚集、分布不自然，多平面重组更有利于显示；2例为幽门梗阻，其中，1例为胰头癌引起，表现为胰头部肿块压迫十二指肠，近端肠管及胃幽门部扩张积液，病灶动脉期及静脉期强化不明显(图5 a-d)；1例为幽门部胃壁增厚，引起幽门部扩张、积液，伴腹水；2例为胆石症性肠梗阻，壶腹部结石，可见胰腺钩突部点状高密度结石，肝胆管扩张及胰管扩张，伴有不同程度的胆管扩张；2例为小肠腺癌肠壁增厚致不全性梗阻，表现为局部小肠肠壁增厚，肠腔狭窄，近端肠管扩张，伴肠管内积气积液，并见腹腔内多发淋巴结转移及癌性腹水形成。1例为克隆恩病肠壁增厚引起不全性小肠梗阻，表现为回肠末端、升结肠肠壁明显增厚，肠腔狭窄，肠管周围可见多发渗出，腹腔内多发肿大淋巴结，伴肠管内广泛积气积液。

3 讨论

成年人小肠梗阻的主要原因多继发于其他病理性因素。机械性小肠梗阻中肠粘连、肠扭转、疝及肠套叠占80%，其余大部分为肿瘤及梗塞[1-4]。

图1 腹内疝伴绞窄性肠梗阻Fig.1 Internal abdominal hernia with strangulating intestinal obstruction

a：黑箭头示疝环，白箭头示肠系膜血管扩张呈缆绳状，黑箭示肠腔扩张呈串珠状改变，肠壁不强化，白箭示血性腹水(CT值
为32Hu)；b重建：白箭头示疝环，白箭示疝内容物，肠壁弱强化。

图2 闭孔疝Fig.2 Obturator hernia*白箭头示通过闭孔疝出的小肠

图 3小肠系膜不全扭转Fig.3 Mesentery of the small intestine does not reverse

图4 术后肠粘连性梗阻

Fig.4Postoperativeintestinaladhesiveintestinalobstruction

肝癌小肠部分肠段切除术后，表现为小肠肠管粗细不
均匀，肠管走行欠规则，肠系膜周围脂肪间隙略模糊。

图5 胰头癌幽门梗阻

Fig.5Quiethinderofpancreaticheadcarcinomaobstruction

表现为胰头区肿块压迫局部十二指肠，十二指肠近端肠管及
胃幽门部扩张积液。病灶动脉期及静脉期强化不明显(a-d)。

闭袢性肠梗阻(Closed-loop obstruction)常见于内疝、肠扭转或者肠粘连，多引起肠道供血动脉及引流静脉闭塞4。MDCT可发现早期肠绞窄，被认为是决定肠梗阻病人是密切随访还是急诊手术最好的检查方法[5-6]。对怀疑肠梗阻的病人MDCT和MRI检查时并不需要口服对比剂，多数情况下，患者肠道内的积气积液是良好的对比剂。由于MDCT方便、快捷，无需检查前准备，且研究认为[7]，MDCT增强扫描在决定是否出现小肠机械性梗阻、显示梗阻移行点方面，较平扫无明显差异。

本组资料中肠梗阻共24例，其中腹内外疝9例，分别为腹股沟斜疝4例、直疝2例、闭孔疝1例、膈疝1例、腹内疝1例，表现为肠腔(本组病例均为小肠)通过腹股沟、闭孔、膈肌及结肠系膜疝出，近端小肠扩张(图2、图3)。根据腹疝的分型不同以及有无伴发肠扭转等，CT表现各异：①疝口，为腹内疝的直接征象。本组1例腹内疝，通过结肠系膜疝出，MDCT发现了狭窄的疝口，通过MPR、CPR、MIP等后处理技术可整体表现肠道及血管扭转情况[8]，清楚显示疝的“三要素”(即疝囊、疝环及疝内容物)。常规CT对疝的诊断明确程度往往与疝通过方向与CT扫描方向有一定关系，特别是腹内疝，如果两者方向平行，则易于诊断，如果垂直，则诊断较困难。通过连续观察肠管，发现疝口则可确定内疝的诊断。②疝入处肠管、肠系膜及血管异常，表现为疝入处肠管受压狭窄，呈鸟喙状即肠管“鸟喙征”，本组5例符合；③肠管和血管的“漩涡征”。本组1例伴发肠扭转可见此征象，表现为肠管围绕疝口处呈螺旋状排列，从而形成漩涡状表现，肠系膜血管随着旋转的肠管也呈漩涡状改变、移位，但对出现血管的“漩涡征”的患者，不能简单地诊断肠扭转，而必须观察有无合并其他征象[8]；④“同心圆征”，表现为肠壁呈环形对称性增厚，肠壁各层显示清晰，黏膜下层明显水肿。本组5例，手术均发现小肠局部坏死；其中有1例腹股沟斜疝的病例出现穿孔坏死，表现肠腔外游离小气泡，周围组织结构不清。⑤腹水。有文献报道[6]，CT值超过25 Hu则为血性腹水。本组5例出现腹水，表现为肠管周围水样密度影，CT值小于25 Hu。

肠扭转是一段肠襻沿其系膜旋转而造成的闭袢性肠梗阻，其中小肠系膜扭转为常见原因之一。常见的肠扭转为回肠、全部小肠、乙状结肠。MDCT除显示肠扭转的鸟嘴征、血管倒置征等外，还可通过MIP全面显示肠道及血管扭转情况[9-10]。本组小肠扭转6例，表现为肠系膜血管旋转，呈现“漩涡征”(图4)，肠腔扭转，局部呈“鸟嘴征”，近端肠腔扩张，肠壁增厚水肿，增强后表现为“靶征”。本组病例小肠扭转病例大部分为回肠扭转。扭转肠管迅速充气扩张，肠系膜牵拉肠管不能伸展，闭襻内充气、积液量不断增加、肠壁缺血坏死。肠系膜扭转的“漩涡征”可作为CT诊断肠扭转的一个特异性征象，本组病例的显示率为100%。肠系膜扭转并肠扭转的“漩涡征”旋转角度较大，一般都大于360°。本组病例肠系膜扭转并肠梗阻与文献报道基本相符[9]。

肠粘连是临床常见的术后并发症，小肠CT检查动脉期、静脉期及后处理图像能更好地显示腹部主要动脉和静脉及其分支，并清晰显示小肠肠管、肠壁及系膜等[10]。本组小肠粘连性梗阻2例，其中1例肝癌小肠部分肠段切除术后，表现小肠肠管粗细不均匀，扩张和萎陷的肠腔分界移行带，肠襻聚集、分布不规则，肠系膜周围脂肪间隙略模糊(图5)。结合手术记录与手术部位基本一致。肠管增粗往往提示小肠不全性梗阻、排空动力减弱等，本组2例均有此征象。经仔细分析小肠狭窄和近段增粗结合部，称为“移行带”。该征象是小肠粘连可靠、特异征象。“肠壁束带征”指小肠局部与壁层腹膜粘连，或肠管间粘连引起小肠变形、狭窄、固定等[11]。本组1例出现此征象，认为该征象是肠粘连又一可靠、特异的征象。

原发性十二指肠肿瘤在口服对比剂的衬托下，可清晰显示肠壁增厚、肿块大小、形态以及向腔内外生长情况，同时显示肠腔内乳头区或邻近组织病变所造成的胆管、胰管扩张，了解邻近脏器侵犯和远处转移，增强CT扫描还能了解病灶血供特征，为肿瘤定性、分期以及临床制定治疗方案提供重要诊断信息。本组幽门梗阻2例，其中1例为胰头区肿块肿块压迫十二指肠引起梗阻，表现为近端肠管及胃幽门部扩张积液，病灶动脉期及静脉期强化不明显(图6)。1例为幽门部胃壁增厚，引起幽门部扩张、积液，伴癌性腹水。部分十二指肠肿瘤与肠外病变(如胰头癌)压迫侵犯难以区分，通过MPR等多种后处理有利于显示十二指肠与胰头区结构，有助于肿块的定位、定性。

本组胆石症性肠梗阻2例，为壶腹部结石，可见胰腺钩突部点状高密度结石，肝胆管扩张及胰管扩张，伴有不同程度的胆管扩张。CT对含钙结石的显示敏感，在显示高密度结石如肝内胆管结石、胆囊颈结石等方面优于超声，由于含低密度脂质成分，对于含胆固醇较多的胆囊结石也优于超声。

小肠肿瘤可表现为局部肠管管壁不规则增厚，管腔狭窄，致不全性小肠梗阻，本组2例为小肠腺癌引起小肠梗阻，可见恶性肿瘤性病变伴有的淋巴结转移及癌性腹水等恶性浸润征象。而炎性病变如克隆恩病，也以肠壁增厚为主要的CT表现，壁厚可达1～2.5 cm，活动期病变可见分层样强化、“木梳征”，肠管周围脂肪密度增高伴条索灶，且病变最常见于回肠末端、回盲部。本组1例因克隆恩病肠壁增厚引起不全性小肠梗阻，CT能显示肠壁炎性改变和肠管外形成瘘道等并发症，判断病变的活动度、病变范围和程度，指导临床制定治疗方案[12-13]。

小肠梗阻的另一个征象是肠管内见粪石[14]，如果同时在梗阻点附近的肠管内见到混合的气泡和颗粒状物质，则提示小肠的高位梗阻。肠胃结石(粪石)是腔内梗阻的一个原因，但有时与粪便难以区别。利用多层螺旋CT后处理技术如曲面重建，能够帮助区别两者。

小肠梗阻在MDCTE上具有特征性的表现，MDCTE能全景式、多方位展示小肠肠道、肠系膜和系膜血管，对小肠梗阻部位、梗阻原因的判断准确率高，有利于治疗方案的选择，在小肠梗阻的诊断中具有重要价值。

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