小儿心脏手术围术期的体温变化与探讨

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复旦大学附属儿科医院 心血管中心(上海， 201102)

随着先天性心脏病外科手术成功率不断提高，术后神经、精神并发症日益受到重视。由于患儿经历了体外循环转流，血液的升温和降温过程等非生理过程，所以此类患儿不同于一般全麻病人，围术期体温波动幅度大，过高和过低的体温将导致对神经系统产生不良影响。我们观察了2012年4月份期间在复旦大学附属儿科医院进行全麻体外循环下行心内畸形纠治术病人围术期不同部位体温变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2012年6月期间心脏中心共收治先天性心脏病患儿58例，分别在全麻体外循环行心内畸形纠治术，本研究不包括非体外循环的病人。其中男32例，女26例年龄6.41±9.2月(12天-2岁)，体重6.46±3.18 kg[(2.8～19.0) kg]。病种包括室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、完全性肺静脉异位引流、完全性房室共道、肺动脉吊带、完全性大动脉错位、左心房内心脏肿瘤等。大部分病人在浅低温、中度低温，复杂病例在深低温(18℃～20℃)下行心内畸形纠治术。

1.2方法麻醉诱导后，分别放置泰科公司生产的90050型号9Fr粗细的一次性使用温度探头，探头连接导线接入监护仪持续监测鼻咽温度及肛门温度。鼻咽温度探头通过鼻孔送至鼻咽部，长度为鼻翼至同侧耳距离，相当于颅骨底的筛板处。直肠肛温探头位置应足够深度，达到齿状线以上。直肠温度监测前患儿要进行灌肠，以免温度探头插入粪便中，使温度得不到及时显示。对低温体外循环而言，我们通常在完成主动脉和腔静脉插管，建立全流量后开始对机体降温。心内操作基本完成开始复温，主动脉阻断钳开放前鼻咽温度达到34℃～35℃，保持变温水箱与血温的温差在10℃以内，同时体外循环水箱温度始终不超过38.5℃。当鼻咽温度到达36.5℃时，停止升温，依靠变温水毯维持病人的体温。

1.3数据采集时点分别在麻醉诱导后(T1)、体外循环开始前(T2)、体外循环结束(T3)和手术结束入心脏监护室前(T4)这五个时点记录鼻咽温度和肛门温度。

1.4数据分析采用PASW Statistics 18 统计软件处理数据，所有数值以均数±标准差表示，应用配对样本T检验，P﹤0.05有统计学意义。

2 结果

全组病人体外循环时间81.00±45.69 min(33～250) min，主动脉阻断时间40.62±22.80 min(0～106) min。

表1 病人在不同时点的鼻咽温度和直肠温度变化(℃)Tab.1 Changes of the nasal and rectal temperature of patients at different time points

*组间比较，P<0.01

# 组内比较，P<0.01

组间比较发现，麻醉诱导后鼻咽温度和直肠温度相比较有显著性差异t=-3.586,P=0.006,95%可信区间(-0.3262～-0.0738)。体外循环前鼻咽温度和直肠温度相比较有显著性差异t=-27.000,P=0.000,95%可信区间(-0.4877～-0.4123)。体外循环结束鼻咽温度和直肠温度相比较有显著性差异t=5.871，P=0.000,95%可信区间(0.3688～0.8321)。手术结束时鼻咽温度和直肠温度无显著性差异，P=0.304。

组内比较发现，麻醉诱导后至体外循环开始前鼻咽温度显著性下降t=4.866,P=0.001, 95%可信区间(0.6886～1.6114)，直肠温度显著下降t=3.488,P=0.007, 95%可信区间(0.2987～1.4013)。体外循环前后鼻咽温度无显著变化，但是体外循环结束时直肠温度较体外循环前显著降低，t=2.919,P=0.017, 95%可信区间(0.1508～1.1892)。体外循环结束至手术结束鼻咽温度显著升高t=-5.371,P=0.000, 95%可信区间(-0.6964～-0.2836)。直肠温度有显著性升高t=-9.340,P=0.000, 95%可信区间(-1.5279～-0.9321)。

麻醉诱导后和体外循环前的鼻咽温度和直肠温度呈显著相关，相关系数分别是0.775和0.997，P值分别是P=0.008和P=0.000。体外循环结束和手术结束时鼻咽温度和直肠温度无显著性相关。

3 讨论

3.1体外循环心脏直视手术时，患者要经历降温和复温的大幅度变化，因此对体外循环患者进行温度监测非常重要。温度测量部位取决于监测目的。目前体外循环心脏直视手术多选用皮肤、鼻咽、食道、膀胱和直肠温度，我们在体外循环中监测选用鼻咽和肛门温度。由于鼻咽温度探头位置和大脑血管的Willis环相近，其温度变化快，接近脑部温度。但是病人入ICU苏醒后温度探头的放置给病人带来不适，所以不适合清醒病人作为常规监测。目前在ICU内也有通过肺动脉导管或颈内静脉导管来测量温度，发现其温度能精确的显示脑血流温度。鼓膜温度计是采用红外线耳式放置在外耳道孔间接测定下丘脑温度，也能精确反映脑部温度。但是测量前需检查耳道，耵聍过多会影响测温准确性。食道温度探头的位置位于食道中下1/3处，这更接近心脏及主动脉，反映了心肌温度。膀胱和直肠温度代表了机体中心温度。直肠肛温探头的位置应足够深度，达到齿状线以上。因为此处血流由髂内血管支配，可反映腹腔脏器温度，如果放置在齿状线以下，此处血流主要由髂外血管支配，温度接近皮肤温度。膀胱温度与直肠温度意义相同，它通过装置在Foley's导尿管上的温度探头而测得，现在国内外逐渐用膀胱温度代替直肠温度，可以避免温度电极的污染。腋窝温度代表了机体的表浅温度，腋窝温度测量安全且患儿易接受，但是受到出汗和蒸发的影响，导致皮肤温度比核心温度低。另外腋下需要制定一个密闭的人工体腔方能确保测温结果的准确性，故极度消瘦的患儿也不适用[12]。有作者[34]发现成人心脏外科术后皮肤温度和患者的心排量，体循环阻力和血清乳酸水平有显著相关性，核心-外周的温度差可作为心排量和灌注状况的无创性指标。颈下测温法适用于1岁以内体型较胖的患儿，由于心脏病患儿需放置颈内静脉留置针，所以也不适用。

3.2本组病人从麻醉诱导后到体外循环开始这阶段体温显著下降，鼻咽温度从37.15±0.27度至体外循环开始前36.05±0.70℃，直肠温度从37.35±0.24℃下降至36.50±0.69℃。当围手术期体温<36℃称体温过低。由于麻醉抑制了机体对温度变化的反应，全麻时下丘脑调节机制，血管运动、寒战及其它反射均受到抑制。同时接受手术的患儿大部分身体裸露在手术室的低温环境中，小儿的体表面积又相对较大，经皮肤丧失的热量更多。手术切口皮肤消毒时应用冷消毒液，都造成不同程度的热量丢失。目前，手术室的温度设定在22℃～24℃比较适宜，一方面保护患儿的体温，另一方面避免术者因为环境过热而出汗，难以集中精神进行手术，从而影响手术质量。新生儿和早产儿手术室室温保持在27℃～29℃。文献[5]报道体温降低可延长手术病人的苏醒时间和拔管时间、降低肝脏代谢率及肝功能，使凝血功能下降，心肌缺血发生率增加，免疫功能降低，术后伤口感染增多。麻醉过程中机体输入大量未经加热的液体是体温降低的另一个重要原因，因此将液体加温至37℃，可有效预防低体温的发生。如果条件允许，除了给患儿术野以外身体覆盖双层大单和加热循环水毯外，还可加盖充气式保温毯，将温度调节至36℃～40℃，避免体外循环开始前的体温过低。

3.3体外循环中低温技术应用非常广泛，体温通过体表及中心降温来实现，主要通过体外循环机进行血液中心降温。目前大多数学者认为32℃～35℃为浅低温，26℃～31℃为中低温，20℃～25℃为深低温，小于20℃为超深低温。对于体重小、畸形复杂的紫绀型病人可选用深低温停循环或深低温低流量的方法来减少回心血量和保证手术视野的清晰。本研究发现体外循环血液升降温速度快，但不均匀。降温阶段鼻咽温度降温速度快于直肠温度，升温阶段鼻咽温度升温速度也快于直肠温度，由此可见直肠温度在升温和降温阶段的变化比鼻咽温度慢。由于机体各器官的血液分布变异很大，鼻咽部血管丰富，而直肠反映的是深部脏器的温度，同时机体血管的收缩和舒张也加剧了这种不均匀变温。

由于机体温度的不均匀性分布，给中心温度的定义和测量造成了一定困难，经典的中心温度是指升主动血温，一般指食道温度。但当心肌灌注心肌保护液和放置冰泥时，食道温度会低于实际温度。我们中心升降温主要参考鼻咽温度，因为鼻咽温度反映脑部温度，而低温技术是避免脑部缺血缺氧的重要方法之一，当大脑温度降低1℃，大脑代谢率降低7%[6]。相反，体温仅仅上升(1～2)℃对机体也产生巨大打击，可加速缺血脑神经元的损伤和死亡[7-8]。

低温通过以下四个途径提供神经保护作用

①低温重新建立了氧供和氧耗的平衡。②低温减少了兴奋毒素(类似谷氨酸的致神经毒性物质，对中枢神经系统的神经元产生兴奋作用以及在核周体上造成损害)神经递质的释放，这在延迟神经元凋亡机制中起重要作用[9-10]。③低温对保护血脑屏障功能失调和降低脑动脉通透性方面起着关键作用[11-12]。④低温能减轻损伤区域的多形核白细胞[13]。尽管目前有许多研究聚焦于研发出能提供有确切脑保护作用的药物，但是目前体温管理仍然值得关注。由此可见，在体外循环复温阶段和体外循环结束后密切监测鼻咽温度或鼓膜温度较直肠温度对术后神经、精神系统的保护更具有重要临床指导意义。Nathan[14]在一项随机对照研究中发现脱离体外循环时鼻咽温度为34℃的病人在术后一周认知障碍的发生率显著低于鼻咽温度为37℃的病人(48% vs 62%)，这种趋势延续至术后3个月。

3.4我们发现患儿脱离体外循环至送入心脏监护室期间，鼻咽温度无显著变化，但代表深层内脏温度的直肠温度继续保持上升趋势，从停体外循环时的35.83±0.28℃升高至37.06±0.48℃，所以在此期间要严密监测体温变化，防止体温反跳，一旦发生立即头置冰帽，降低脑组织代谢，减少氧耗，并随时更换冰帽，保证确实有效的降温效果。对个别肛温低于36℃的患儿此时应以升温为主，包括将预热电热毯置于床褥下，防止运送患儿途中体温的下降。同时积极治疗低心排综合征，补足患儿血容量及扩血管药物的应用。

本组数据显示麻醉诱导后和体外循环前的鼻咽温度和直肠温度虽然两者存在显著性差异，但呈显著相关，相关系数分别是0.775和0.997，这一结果与其他文献类似[15]。由于体外循环对氧合器对人体血液直接进行升降温，造成体温大幅度变化，鼻咽温度接近氧合器动脉血温度，而直肠温度反映深部脏器温度，温度变化速度慢，因此体外循环结束直至手术结束时鼻咽温度和直肠温度无显著性相关。

由此可见，对于心内直视手术患儿在不同时期采取不同的干预措施，主要包括预防体外循环转流前低体温的发生，体外循环复温过程中控制好复温的速度，避免脑部温度过高，转运病人中防止体温下降，同时积极处理体温反跳和中枢性高热，尤其是重视头部降温工作。

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