经胆道镜治疗胆管难取性结石并发感染的调查分析与对策

陈 萍 刘志刚 张 璐

(安徽省芜湖市第二人民医院 安徽芜湖 241000)

难取性胆管结石为巨大、嵌顿或多发性的结石，或同时伴有胆管狭窄和感染［1］，需体内微爆破碎石［2］或两次以上胆道镜取石治疗才能完成。为了解经胆道镜治疗难取性胆管结石术后引起感染并发症的相关因素，降低经胆道镜治疗难取性结石术后并发症的发生率。笔者根据我院该类患者并发症的调查结果，进行原因分析并制定相应对策指导临床工作，经过2年的实践证明，取得了比较满意的效果。

1 对象与方法

1．1 研究对象 改进前组:随机抽查2007年1月～2008年12月在我院行胆道镜治疗难取性结石80例的患者，其中男34例，女46例，平均51岁，肝内胆管结石53例，肝外胆管结石12例，肝内外胆管结石15例;行体内微爆破碎石62例，2次结石取净者50例，3次取净者18例，4次取净者8例，5次4例。改进后组:2009年1月～2010年12月抽查了80例的患者，其中男28例，女52例，平均58岁，肝内胆管结石46例，肝外胆管结石15例，肝内外胆管结石19例，行体内微爆破碎石58例，2次性结石取净者57例，3次取净者14例，4次取净者9例，5次取净者2例。

1．2 方法 对进行胆道镜治疗的患者进行回访，了解记录术后有无寒战发热、腹痛、T管窦道周围皮肤红肿以及T管引流胆汁的颜色等情况。并给予相应的健康指导。根据改进前组80例患者的病历和回访登记，记录术后寒战发热、腹痛T管窦道周围皮肤红肿热痛、胆汁引流不畅等。计算并发症的发生率;分析引起并发感染的相关因素，并制定相应的改进对策;执行2年后再次统计改进后组80例患者的病历和回访记录，并与改进前组进行比较。

1．3 统计学处理 χ2检验。

2 结果

改进前后两组患者术后感染情况比较见表1。

表1 改进前后两组患者术后感染并发症的比较(例)

3 讨论

3．1 原因分析

3．1．1 手术中的污染。对治疗难取性胆管结石的患者，因碎石、取石、冲洗等治疗时间过长，导致铺在患者身上的无菌单潮湿，加之无菌操作不严，引起交叉感染。

3．1．2 操作中的因素。取胆管内残留结石较多的患者，尤其是胆管内有充填性泥沙结石及脓性胆汁者，取石时大量盐水反复冲洗，灌注液流速太快，引起胆管内压力增高致感染的胆汁逆流入血。尤其是碎石取石时间过长，器械的反复进出磨檫，导致胆管黏膜损伤出血、T管窦道发生急性炎症水肿。

3．1．3 胆管下段不通畅或T管阻塞。多发性胆管结石的患者，因取石碎石后小结石阻塞胆管下段，或放置T管后被结石阻塞［2］，导致引流不畅，引起腹痛腹胀黄疸等。

3．1．4 胆道镜消毒后再污染。胆道镜经过灭菌处理后放在治疗车上备用时间过长(等待给患者做好准备)。同时取石碎石时间过长，胆道镜被感染的胆汁和脓血污染。

3．1．5 内镜所用附件的污染。内镜附件的消毒是将使用过的附件清洗后放入2%的戊二醛消毒液浸泡后，用清水冲洗后干燥处理分类放置，使用前再次给予浸泡消毒后用无菌水冲洗，这样易增加再次感染的机会;同时由于操作时间过长碎石电极、取石网篮等易被感染的胆汁污染。

3．1．6 消毒液的不稳定性。我们采用的2%的戊二醛消毒液，尽管开封后保质期是14d，但多种因素都可引起戊二醛的有效浓度的降低。如挥发、消毒次数过多、消毒前没有吹干水份等。

3．1．7 环境因素。操作室空间较小且人员过多(进修实习人员、参观者等)，加之胆道镜室与气管镜室临近，并共用同一准备间，使两种做内镜的患者聚集在一起做准备，包括气管镜患者的气道麻醉等，造成空气污染、环境嘈杂。

3．2 对策

3．2．1 提高内镜手术人员的无菌观念。操作时戴口罩、无菌手套手术衣，操作台铺两层无菌单，患者身上铺加大加厚的两层无菌巾，窦道旁用防渗透的无纺布;碎石取石中严格无菌操作。助手应手握碘伏纱布，将所有插入附件都经过碘伏擦拭消毒。

3．2．2 科学地进行操作配合。取石时动作轻柔，配合术者顺着窦道将结石取出;灌流液速度不宜过快过多，一般不超过3000mL，以保持视野清晰为度;取石时间不要过长，最多不超过1．5h。

3．2．3 保持T管和胆管下段通畅 需要多次取石的患者，每次力争取净胆管下段的结石;同时取石结束前用2%甲硝唑250mL冲洗胆管，并告知患者取石后开放T管引流48h;观察胆汁的颜色和性质，正常的胆汁应是金黄色透明的，如引流不畅可挤压T管，必要时用2%甲硝唑给予冲洗，以保持T管的引流通畅。

3．2．4 严格胆道镜消毒程序。待患者拔出T管，铺上无菌巾后再取胆道镜，避免暴露时间过长，同时镜段用碘伏纱布擦拭，达到消毒和润滑的作用以减轻因多次取石而反复进出窦道导致的摩擦。取石结束放置T管，窦道周围的皮肤用碘伏纱布消毒，保持覆盖在窦道口周围的纱布清洁干燥，并根据分泌物多少及时更换纱布，必要时涂抹百多邦软膏以预防窦道皮肤的感染。

3．2．5 严格内镜附件的消毒程序。将内镜附件清洗后戊二醛浸泡30min，然后清水冲洗，高压气枪吹干，单件装入特制的塑料袋内密封后行环氧乙烷气体消毒。多发性结石患者取石时间较长要随时用碘伏纱布擦拭。

3．2．6 确保消毒液的有效浓度。保持2%的戊二醛的有效浓度是保证内窥镜和附件消毒质量的关键。建立了内窥镜专用消毒槽，减少消毒频率，消毒槽加盖防止挥发，每日用专用的浓度测试纸进行测试，浓度＜1．8%随时更换。

3．2．7 加强操作室环境清洁。增大操作室空间，控制进入操作室的人数，每天操作前、操作后定时空气消毒机消毒，同时与气管镜室的距离拉开，避免两种做内镜的患者在一起做准备，防止交叉感染。

［1］ 刘丹峰，陈 萍，刘志刚．胆道镜下微爆破碎石治疗胆管难取性结石的临床探讨［J］．肝胆外科杂志，2008，16(6):432

［2］ 耿良元，白剑峰．胆道镜下微爆破碎石治疗肝内胆管难取性结石临床研究［J］．南京医科大学学报(自然科学版)，2012，32(4):547