缺血修饰白蛋白在心肌缺血早期诊断中的应用

闫永凤

(天津市北辰医院检验科 天津北辰 300400)

缺血修饰白蛋白(IMA)是急性冠状动脉综合征(ACS)中心肌缺血发生数分钟后，导致白蛋白受损而形成的。现有的心肌损伤标志物如CK-MB、cTnT等对心肌坏死发生前的急性心肌缺血无法识别，而IMA在心肌缺血发生5～10分钟迅速升高，国外已开始应用于心肌缺血的早期诊断。我们对50例ACS患者就诊即时采血测定IMA、cTnT、CK-MB，探讨ACS患者早期心肌缺血时IMA浓度的变化。

1 资料与方法

1．1 一般资料 所选病例均为2011年8月～2012年7月以急性胸痛症状入院的患者，其中确诊为ACS的住院患者均具有心前区或胸骨后疼痛症状，疼痛性质为压迫、发闷、紧缩感及烧灼感且排除刺痛。本组共50例患者，男37例，女13例，年龄48～74岁。ACS诊断参照全国高等医药院校八年及七年制《内科学》教材的诊断标准［1］。有下列情况之一的给予排除:急慢性感染、急慢性严重肝、肾疾病，肿瘤、血液、免疫系统疾病，妊娠及抽血前使用过肝素的患者等。健康对照组50名来自我院体检科健康体检的人群，体检无心、肝、肾等疾病，无高血压、糖尿病史，心电图和胸片检查均为正常，其中男25名，女25名，年龄为42～65岁。

1．2 方法

1．2．1 样本采集。所有入选患者均在胸痛发作6h内抽取外周静脉血8 mL。其中5mL置于促凝剂试管中，按常规方法分离血清，即刻测定IMA、CK-MB。另3mL置于肝素抗凝剂试管中，全血测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)。

1．2．2 血清IMA测定。采用白蛋白钴结合(ACB)试验、贝克曼DXC-800全自动生化分析仪、博增公司提供的IMA试剂盒检测血清IMA;IMA用ACB表示，ACB值越低，表示血清IMA越高。

1．2．3 肌钙蛋白T和CK-MB测定。cTnT采用Cardiac cTnT检测仪及原装配套试剂，由罗氏诊断有限公司提供。CK-MB采用贝克曼DXC-800全自动生化分析仪，试剂由上海申能德赛公司提供。

1．3 统计学处理 采用SAS 9．2统计软件进行统计分析。IMA测定结果以ROC曲线分析。计量资料以(x±s)表示，两组比较采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 IMA检测临界值的确定 根据ROC曲线，当临界值为0．45ABSU时，IMA检测的敏感性、特异性、阴性预测值和正确诊断指数综合评价最佳，分别 89．0%、94．4%、96．2% 和 83．4%，此时ROC曲线下面积为0．971。

2．2 ACS组与健康对照组间IMA水平比较 见表1。

表1 ACS组与健康对照组IMA水平

2．3 ACS组IMA、cTnT及CK-MB阳性率比较 见表2。

表2 ACS组IMA、cTnT及CK-MB阳性率

3 讨论

心肌缺血是ACS最常见的发病原因，临床上有相当一部分症状隐匿的患者被漏诊而未入院治疗。这些漏诊患者实际上是心肌缺血，其死亡危险性比住院患者高1倍。心肌缺血的临床表现是模糊而又多样的，不易识别。心电图对于急性心肌梗死(AMI)和不稳定心绞痛(UA)有较高的特异性，但ACS患者就诊时，大约一半患者心电图是正常的。ACS的主要病变是冠状动脉的血栓性阻塞，持续性缺血导致心肌损伤，心肌损伤的不可逆期往往在心绞痛发作6 h后，这时受损的心肌细胞释放出酶类和蛋白，如CK-MB、cTnT等，但此时心肌损伤已经存在了，因而，不适用于评价早期出现的可逆性心肌缺血。

人类血清白蛋白氨基酸末端序列为人类所特有，是Co2+主要结合位点［2］。ACS时，IMA升高的机制是动脉斑块破裂形成血栓引起组织中血液供应不足，局部心肌细胞因血流灌注不足而发生缺氧、酸中毒、自由基损伤、细胞膜能依赖的钠钾泵破坏以及游离铜离子(Cu2+)增多，结果导致循环经过缺血部位的白蛋白氨基酸末端2～4个氨基酸序列发生N乙酰化或缺失形成IMA［3］或称为钴结合白蛋白(ACB)。IMA在缺血后的数分钟内可迅速升高。Bhagavan等［4］首先报道了ACS患者血清白蛋白结合外源性Co2+能力降低，利用ACB测定IMA，可用于心肌缺血的早期检测。其诊断UA的灵敏度显著高于心电图和cTn，能够辅助临床医生早期明确缺血的诊断，早期干预治疗，改善患者的预后和减少病死率。

目前该方法已通过美国国家药品和食品管理局(FDA)认可，是1994年以来FDA批准的第1个用来评价心肌缺血的试验。

本研究对发病就诊的疑似ACS患者及健康体检者血清IMA及CK-MB、cTnT进行测定，ACS组IMA水平较对照组明显升高(P＜0．01)。根据ROC曲线，IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为89．0%、94．4%、96．2%和83．4%。本研究结果显示，IMA可有效地将缺血性胸痛区分出来，鉴于其较高的敏感性和阴性预测值，在临床中可用于胸痛的鉴别诊断。对IMA阴性而疑似ACS患者，如同时心电图和cTn检查均阴性，提示有很大可能可以排除ACS诊断，可以考虑让患者出院。

本研究结果显示，50例ACS患者中入院即刻IMA测定值阳性者为41例，阳性率达82．00%，而同步测定cTnT阳性者仅为8例，阳性率为16．00%，CK-MB阳性者仅为7例，阳性率为14．00%。IMA与cTnT、CK-MB比较差异有统计学意义(P＜0．05)，IMA阳性率显著高于其他两者，表明IMA对ACS患者早期心肌缺血的诊断明显优于CK-MB、cTnT。Sinha等［5］对208例急性胸痛患者进行临床研究，结果证明IMA血液检测ACS的敏感性约为心电图的2倍，cTn的4倍。因此IMA是诊断ACS早期敏感的生化指标。

综上所述，IMA作为灵敏的缺血指标能用于ACS的早期筛查。若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小，允许患者出院;如IMA测定前判断患者ACS可能性较大，则需密切观察病情变化;若IMA阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大，应早期积极治疗，改善患者的预后和减少病死率。

［1］ 王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2002．260-277

［2］ Chan B，Dodsworth N，Woodrow J，eta1．Site-specific N-terminal auto-degradation of human serum albumin［J］．Eur J Biochem，1995，277(1-2):524

［3］ Defilippi C Yoon S，Ro A．Early detecition of myocardial ischmia by a novel blood based biomarker:the kinetice of ischemia modified albumin［J］．JACC，2003，41(6 Suppl A):340A

［4］ Bhagavan NV，Lai EM，Rios PA，et al．Evaluation of human serunm albumin cobalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction［J］．Clin Chem，2003，49(4):581

［5］ Sinha MK，Roy D，Gaze DC，et al．Role of“Ischemia modified albumin”，a new biochemical marker of myocardial ischemia，in the early diagnosis of acute coronary syndromes［J］．Emerg Med J，2004，21(1):29