脑膜癌病2例临床报告并文献复习

王 黔

辽宁本钢（集团）总医院神经内科 本溪 117000

1 临床资料

例1 女性，64岁。以“头痛、复视、声音嘶哑、饮水呛咳1个月”为主诉入院，无恶心、呕吐，无明显消瘦，无发热，既往体健。体 格 检 查：T 37.3℃，P 87 次／min，BP 140／70 mm-Hg，意识清，构音障碍，额纹对称，无眼睑下垂，双瞳孔等大正圆，D＝3.0mm，直接、间接光反应灵敏，双眼球运动充分，双眼右侧视可见持续水平眼震，双眼底：视乳头边界清楚，色淡红，A／V：2∶3，未见明显出血、渗出。面纹对称，伸舌居中，面部针刺觉对称，双侧软腭上抬有力，双侧咽反射对称，四肢肌力5级，颌胸距4cm，双侧Babinski征阴性，左侧凯尔尼格征可疑阳性，左侧拉塞克征阳性，闭目难立征阴性。胸片、胸部CT 检查未见异常。腹部、盆腔超声未见异常，腹部CT 未见异常，乳腺钼靶片未见异常。甲状腺超声未见异常。头颅CT 扫描：未发现异常。头颅MRI：双侧小脑、颞叶、左侧视交叉、视束、左侧额叶、脑干及右侧脑桥可见多发斑片样长T1长T2信号，增强可见广泛脑膜强化，沿脑沟走行的多发粟粒样强化，视交叉及左侧额叶可见结节样、环状强化（见图1）。

图1 例1头MRI增强及MRV 图A、B、C 示注药后软脑膜明显强化，局部呈结节样，左内囊后肢可见小环形强化；图D 示诸静脉窦未见明显异常

第1次腰穿：脑脊液压力120 mmH2O，外观无色清亮，细胞总数4个／μL，白细胞2个／μL；生化：糖3.3mmol／L，氯化物117mmol／L，蛋白0.212g／L，墨汁染色（-），抗酸染色（-），革兰氏染色（-）；脑脊液细胞学：少许淋巴细胞。第2次腰穿：脑脊液压力为180mmH2O，外观略淡黄色，细胞总数20个／μL，白细胞14 个／μL，潘迪氏试验阳性；生化：糖2.8mmol／L，氯化物103mmol／L，蛋白0.215g／L，墨汁染色（-），抗酸染色（-），革兰氏染色（-），脑脊液细胞学：少许淋巴细胞。癌胚抗原：5.4ng／mL，增高。PPD 试验阴性。诊断：脑膜癌病（mc）。

例2 女性，52岁。以“头痛8 个月，视物不清4 个月，加重10d”入院。既往右侧乳腺癌术后2a，行化疗治疗。体格检 查：T 36.3℃，P 89 次／min，R 20 次／min，BP 150／70 mmHg，意识清，双瞳孔等大等圆，D＝4mm，对光反应存在，眼球运动正常，右眼完全失明，左眼有光感，双眼视乳头水肿，发白，周边有渗血，静脉充盈；鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征（-），颌胸距2横指，凯尔尼格征、布鲁津斯基征阴性，拉塞克征（-）。双肺呼吸音略粗，心率89次／min，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及。胸部CT 提示右侧乳腺癌术后表现，右肺上叶后段近胸膜处新生物。头颅MRI增强扫描：双顶骨板下可见新月形增强，全脑膜，软脑膜，大脑镰可见增强，双顶头皮下可见环形增强。MRV：上矢状窦后部，左侧横窦栓塞（见图2）。

图2 例2头MRI增强 图A、B、C、D 示注药后双顶骨下可见新月形增强，全脑膜、软脑膜、大脑镰可见增强，左侧横窦旁可见增强，双侧头皮下可见多发环形增强，板障及枕骨粗隆可见增强

腰穿脑脊液压力180 mmH2O，外观清，白细胞3×106个／L，糖3.0mmol／L，氯化物118mmol／L，蛋白0.6g／L，墨汁染色（-），革兰氏染色（-），抗酸染色（-），细胞学检查未发现癌细胞。诊断：（1）脑膜癌病；（2）右侧乳腺癌术后；（3）右肺转移癌。

2 文献复习

脑膜癌病（MC）是指原发病灶的癌细胞在脑和脊髓蛛网膜下腔内弥漫性播散或呈多数的局灶性浸润，并可随血管周围间隙侵入脑实质，而颅内并无肿块形成，为中枢神经系统转移癌的一种特殊分布类型［1］，也称为癌性脑膜炎（CM）。恶性肿瘤细胞可通过血源性转移、血管周围间隙转移、淋巴管转移及颅骨转移等侵犯脑膜。病理学上病灶多侵及硬脑膜内面、软脑膜、蛛网膜，生长方式为弥漫性及结节性。本病在癌肿患者中发生率约为5%，恶性程度极高，平均生存期仅2～4个月。本病好发于中老年人，呈亚急性或慢性起病，临床表现复杂，可表现为中枢神经系统受累的多种症状，但以脑部症状、脑神经根受累为突出表现，早期发生脑膜转移而脑实质转移不明显时，临床上仅表现为慢性进行性颅高压、脑膜刺激征性发作、精神障碍等非特异性的症状，也可以多组脑神经受累为主要表现，临床上由于病史相对较长，可能合并低热、食欲不振、慢性消耗等表现，同时由于本病起病年龄往往偏大，部分病人常合并高血压、糖尿病、冠心病等常见脑血管病危险因素，所以临床上常易误诊为各种原因所致的脑膜炎、脑炎、血管性头痛、脑血管病再发、多发性神经炎，甚至精神病、癔病等。本病临床误诊率高，预后极差，应引起高度重视。结合近年来文献报道，总结本病临床特点如下。

2.1 临床常见症状 主要表现为脑脊液循环受阻或肿瘤细胞直接浸润脑组织的临床特征，其中以头痛为首发症状常见，常表现为亚急性、慢性进行性，伴恶心、呕吐等颅高压症状，体格检查有脑膜刺激征；其次可表现为癫发作、智能减退、精神异常及局灶性神经功能缺损症状；脑神经受累常见，Michael Balm 等［2］总结126例脑膜癌病患者，受累最多的颅神经依次为Ⅱ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ。首都医科大学宣武医院临床资料证实，MC 并发静脉窦血栓患者占全部 MC 的36.84%［3］，值得临床重视。本文例1 以眼动神经、Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ受损为主要表现，例2是以颅高压、癫发作为主要表现，头部MRI静脉造影提示静脉窦血栓形成。本病也可存在脊髓受损，主要病理表现为脊髓蛛网膜、脊神经根癌性细胞浸润、蛛网膜粘连。脑脊液循环障碍，根性受损的表现突出，临床常表现为腱反射减低，下肢无力，少见根性疼痛。

2.2 原发病灶 中枢神经系统原发肿瘤引起脑膜癌病者常见的有髓母细胞瘤或原始外胚层肿瘤、室管膜瘤、胚细胞肿瘤、星形细胞瘤和胶质母细胞瘤等。中枢神经系统以外易引起脑膜癌病的肿瘤主要有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤、泌尿生殖系肿瘤。病理上以腺癌最常见。据文献报告，颅外原发病灶在欧美以乳腺癌为首。而国内以肺癌为首，其次是胃癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌等，值得注意的是6%～38%的患者无恶性肿瘤史，2%～4%的患者未发现原发肿瘤的位置［3-5］。本组例1 患者经全身筛查仍未发现原发病灶。

2.3 临床影像特点及鉴别 在临床影像学上一般根据脑膜强化的部位，把脑膜强化分为硬脑膜-蛛网膜强化和软脑膜-蛛网膜下腔强化。前者表现为沿颅骨内侧面呈弯曲状、连续、线型、增厚样强化，此强化不伸入脑沟，常累及大脑镰和小脑幕；后者表现为软脑膜或蛛网膜下腔弥漫性强化，这种强化沿脑表面分布，且伸入脑沟。正常生理情况下可出现轻微的硬脑膜-蛛网膜强化，但不会出现软脑膜-蛛网膜下腔强化。正常人的硬脑膜-蛛网膜强化常表现为节段性（不连续）细小的线型强化，在靠近矢状窦旁最明显。从脑膜强化的形式来看，正常脑膜可出现线型强化，但不会出现结节型或混合型强化。国内有学者提出脑膜混合型强化是MC 患者最具特征性的表现，同时也提出有无结节型强化是区分MC 与其他疾病的重要标志［6］。由于脑膜癌病在颅内无肿块形成，肿瘤细胞主要弥漫浸润脑膜及蛛网膜下腔，通常无明显占位效应，且病变组织与邻近脑脊液无明显对比，故头颅CT 及MRI平扫检查多无异常发现，对脑膜癌病的诊断价值非常有限，仅能发现一些非特异性改变，如脑沟池增宽、脑沟模糊不清、侧脑室增大、脑积水、脑内低密度灶等非特异性表现。而增强的影像学检查对诊断可能会提供一些有价值的信息。本文2例头颅CT 检查未发现异常，其中1例头颅MRI检查未发现异常，而增强MRI表现为脑膜弥漫性强化，结节样强化。脑膜癌病常常累及脑静脉系统，其受损主要表现为静脉系统血栓形成，以静脉窦血栓常见，上矢状窦最常累及。头MRV 对判断静脉窦血栓有重要诊断价值，与其他原因所致静脉窦血栓的影像鉴别要点：（1）头MRV 或DSA 证实的静脉窦血栓严重程度（较轻）与临床表现的严重程度（较重）不符。（2）脑膜广泛受累，脑脊液循环障碍，脑室系统不但不变小，反而扩大（其他原因的静脉窦血栓形成通常表现为局限性或弥漫性脑水肿，脑室变小，蛛网膜下腔和脑池受压）［3］。MC常需与结核性脑膜炎相鉴别，后者由于结核杆菌的渗出作用，在外侧裂、基底池、脑干及小脑周围池形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞或中脑导水管阻塞形成脑积水，同时在Willi’s环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支，脑CT 或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在颅底部，绝大多数患者有脑室扩大，另外，梗死是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。结节型强化需与脑结核球相鉴别，后者好发于大脑半球，小脑皮质和皮质下区，CT 上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块，明显均匀或环形强化，瘤壁厚度不均，常有中到明显的病灶周围水肿。CT 上的“靶征”被认为是结核瘤的特征。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一强化）、干酪样伴实质性中心（长或等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴液性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强）。结核性脑膜炎主要表现为线型强化，但一般不会出现结节型强化，有时结核杆菌可在颅底形成结核球而出现类似结节型强化，但这种结核球一般只出现在颅底而不会出现在脑膜表面或室管膜下［6］。肥厚性硬脑膜炎是一种少见的中枢神经系统慢性无菌性炎性疾病，其特点是硬脑膜和（或）硬脊膜的纤维性增生，引起神经系统进行性损害。MRI特点为沿颅顶或颅底之颅板下方以及小脑幕、大脑镰、鞍旁海绵窦区分布的硬脑膜局部或弥散性增厚，呈等T1长T2信号，增强扫描可见强化，T1像更明显，可有局部结节样强化，强化影与纤维组织的增生及炎性反应有关，一般无软脑膜强化。低颅压综合征表现为弥漫性硬脑膜强化，无柔脑膜受累，为连续、无结节的线样强化，具有可逆性，常见硬膜下积液，垂体增大，后颅窝结构拥挤，小脑扁桃体下垂，甚至硬膜下出血。

2.4 临床实验室特点 脑脊液特点：脑脊液细胞学检查是诊断本病的重要依据，只要脑脊液中发现肿瘤细胞即可诊断为脑膜癌病，因而脑脊液细胞学检查成为近年诊断MC 的主要手段，但在疾病早期，由于脑脊液中肿瘤细胞数量少，或肿瘤细胞异型性小以及一些反应性间皮细胞的影响，常规的脑脊液细胞学检查发现肿瘤细胞的阳性率较低。据文献报道［8］，MC 患者首次腰穿发现肿瘤细胞的阳性率仅为45%［7］。脑脊液涂片背景中以单核细胞特别是激活的单核细胞计数增加是中枢神经系统肿瘤的CSF 细胞学特征之一［8］。脑脊液癌细胞的多少与病期早晚有关，有时需多次检查才能发现。国外从20 世纪90 年代起有用免疫细胞（组织）化学染色法诊断MC的报道。脑脊液常规检查中细胞数不等，可见到中性粒细胞，糖与氯化物基本正常或偏低，蛋白普遍增高。脑膜癌病的脑脊液改变与结核性脑膜炎、新隐球菌性脑膜炎等有相似之处，应结合脑脊液细胞学检查鉴别。

2.5 临床诊断 对于中老年患者，临床上表现为进行性头痛，波动性颅高压症状，全脑功能下降，甚至出现局灶性神经功能缺损，癫发作，而头部平扫CT 及MRI未见异常者应高度警惕脑膜癌病的发生，同时应详细询问病史，寻找其他可能的原因，特别应注意与结核性脑膜炎相鉴别，必要时可试验性抗结核治疗，以免造成临床误诊。脑电图一般表现为广泛弥漫性全脑漫波发放，但无临床特异性，对于疑诊患者应反复查肿瘤标志物，增高有临床提示意义，但对确定肿瘤部位及类型无很大帮助。积极行头部MRI增强扫描、MRV，以寻求影像学支持。脑脊液检查为诊断重点，脑脊液常规可提供与其他疾病的鉴别，但重点是细胞学检查，寻找肿瘤细胞，必要时应反复抽取。有条件的医院可积极开展免疫组化测定，以提高诊断率。

2.6 治疗 脑膜癌病是恶性肿瘤的晚期，预后差，平均生存期2～4个月，治疗比较困难，目前治疗多采用鞘内注射甲氨喋呤和阿糖胞苷，给药方法多采用小剂量多次注射法，治疗后约40%的病人神经系统症状及体征得到稳定，可延长病人生存期1～12个月，平均7.3个月。

［1］胡凤云，邵宏元，郭玲，等.脑脊液细胞学检查对脑膜癌病的诊断价值［J］.中华神经科杂志，2000，33（1）：6.

［2］Balm M，Hammack J.Leptomeningeal carcinomatosis：presenting features and prognostic factors［J］.Arch Neurol，1996，53：626-628.

［3］宿英英.危重神经疾病病例研究［M］.北京：人民卫生出版社，2008：280-282.

［4］李艳，朱榆红，赵涛，等.脑膜癌病［J］.脑与神经疾病杂志，2002，10（1）：54.

［5］Pfeiffer P，Tange MR，Hansen O，et al.Meningeal carcinomatosis in solid tumors［J］.Ugeskr Laeger，1995，157：6 115.

［6］庄建华，李焰生，赵忠新，等.脑膜癌病的MRI表现［J］.临床放射学杂志，2004，23（2）：102.

［7］Jorda M，Ganjei AEP，Nadji M.Cytologic characteristics of maningeal carcr nomatosis：increased diagnastic accuracy using carcinoembryonic antigen and epithelial membrane antigen immunoocytochemistry［J］.Arch Neurol，1998，5（2）：181-184.

［8］方燕南，林健雯，周玉倩，等.脑脊液细胞学检查对脑实质外肿瘤的诊断作用［J］.中国神经精神疾病杂志，2001，27（3）：214.