康复训练综合疗法对脑卒中后吞咽困难的护理观察

张 娜 郭 敏

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，脑卒中后40%～70%患者出现吞咽障碍，主要表现为饮水呛咳、进食困难和发音不清。患者因摄入不足造成水和电解质紊乱及营养成分缺乏，甚至出现低蛋白血症。进食或饮水等误入气道易引起吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命。早期进行吞咽困难的康复训练，有利于患者的全面康复，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-08—2012-01我院神经外科住院脑卒中患者108例，全部为假性延髓性麻痹导致的吞咽困难并需要进行鼻饲的患者：均符合第4次全国脑血管病会议诊断标准［1］，均经CT或MRI扫描证实，均为第一次发病，神志较清楚，能听懂简单语言，体格检查合作，具有咳嗽能力，生命体征平稳，能配合康复训练。观察组54例，男34例，女20例；年龄59～80（71.82±5.53）岁；对照组54例，男29例，女25例；年龄54～79（69.32±6.27）岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗及健康教育知识。观察组在此基础上给予早期摄食康复训练。

1.3 评价方法 根据饮水呛咳和进食吞咽情况观察，由专人负责吞咽障碍评定：所有患者均进行吞咽障碍评级，分别在住院第1天和第21天进行。评判标准参照洼田饮水试验［2］：让患者半坐卧位或坐位，饮用30mL温开水，根据饮水呛咳程度分级。1级：能不呛地一次喝下30mL温水。2级：分两次饮下，能不呛地饮下。3级：能一次饮下，但有呛咳。4级：分两次以上饮下，有呛咳。5级：屡屡呛咳，难以全部咽下。显效：吞咽困难消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽困难改善不显著，饮水试验评定3级以上。

2 结果

观察组和对照组第21天拔管后能自己进食情况比较，结果显示双侧检验P＜0.05，差异有统计学义，即观察组患者吞咽功能的恢复明显优于对照组，见表1。

表1 2组患者治疗后疗效的比较 ［n（%）］

3 护理

3.1 心理护理 患者突然发病，出现吞咽困难、失语、偏瘫，常悲观失望，情绪低落，对生活失去信心，感到精神压力大。护士加强巡视病房，主动与患者及家属沟通，了解患者所需，耐心向病人及家属讲解病情原因，以及康复训练的重要性，主动配合，树立战胜疾病的信心。进餐时提供安静、整洁、轻松、愉悦的环境，减少刺激，不说话，有足够时间进餐，细嚼慢咽。

3.2 食物的选择 由于患者食欲差，饭菜要色、香、味俱全，补充维生素，保持营养均衡。先从流质饮食、稀菜粥、豆腐脑、菜泥、米汤、水蒸蛋开始，两餐之间再补充果汁、菜汁及足够水分。固体食物由打烂食物开始，如菜、饭打烂成烂糊状，逐渐过渡到食物剁细，去除骨、刺等坚硬物，防止胃管堵塞。在给予黏糊状半流质饮食，避免进食松散的米饭、花生米等，最后进食正常食物。

3.3 鼻饲期间护理 遵医嘱给予低盐低脂、高蛋白、高维生素黏稠流食，保障患者足量的热量和营养。保留胃管的同时进行进食训练，向患者及家属说明进食的重要性及误吸、呛咳的危害，并备好吸引器、氧气、急救药品，有具备急救知识，临床经验丰富，业务技术能力强的医务人员在严密监护下喂食或指导其自主进食。（1）首先有意识的训练吞咽，嘱患者干吞咽或咽小块果冻，有吞咽动作可给予1～2mL稠糊样食物，观察有无吞咽动作，吞咽是否顺利，出现呛咳时则停止由口进食；或每1h喂1～2mL温开水至一侧舌下，指导患者空口咽练习，保持口腔湿润。鼓励患者多做缩唇、伸舌、卷舌、吹气、鼓腮、磕牙等训练，患者能配合完成以上吞咽基础训练后再进行摄食训练。鼓励患者用简单语言表达自己所需，多与他人沟通，语言交流能刺激吞咽放射。进食体位：能经口少量进食，采取合适体位，使食物易于进入胃内，卧床患者取健侧20°～30°侧卧位，使食物从正常咽喉侧流入食管，以防止误入气管。能坐患者采取坐直位，头颈稍前屈，身体倾向健侧30°。进食训练：患者在保留胃管的同时，用20 mL注射器注入3～4mL流食，观察患者有无吞咽动作，能使流食顺利咽下，无呛咳现象再增至10mL左右。患者经口进食量恢复200mL以上且连续2d，无明显呛咳时，可拔除胃管。胃管常规护理：根据医嘱定营养餐的量及次数，进行口腔护理，3次／d，每次进食后做好口腔清洁，避免吸入性肺炎和口腔溃疡的发生。餐具每次用后清洗干净，每次更换注射器。做好胃管长度固定，防滑脱，每天用湿棉签清洁鼻腔分泌物，鼻饲流食温度在38℃左右，避免过冷过热。鼻饲速度不宜过快，口唇涂香油或唇膏保护。一旦出现误吸，用吸痰器尽快吸出，保障患者生命安全。

3.4 健康指导 针对每个患者的症状，对患者和家属进行个体化健康教育，从心理卫生、生活方式、饮食习惯、功能锻炼进行指导。责任护士每天记录是否存在呛咳、误吸、进食时间、面部肌肉力量、口腔内残留食物量以及需帮助程度来指导康复训练的进度，鼓励患者早日由口进食。

4 讨论

脑卒中后吞咽困难患者早期进行康复训练，避免吸入性肺炎、营养不良等并发症发生。临床实践证明神经系统细胞不能再生，但可通过神经轴突调整和功能重组机制，在条件适宜时部分神经元再生［3］，从而产生功能代偿作用。脑卒中后恢复速率在病后3个月内，特别是最初4周内最快［4］。所以脑卒中后吞咽功能训练是越早越好，可防止咽下肌群发生萎缩，训练前给予提供安静的环境，随时疏导，嘱患者漱口，并加强咀嚼肌的按摩，提高吞咽反射的灵活性。我们所观察的54例患者经康复训练后，43例在21d内拔除胃管而能自己进食，说明康复训练有效。长期留置胃管造成胃黏膜溃疡及出血等并发症，给精神上、心理上带来极大障碍。在积极进行药物治疗的同时，加强基础护理，配合实施心理护理及系统吞咽训练，根据病情及时进行食物调节，有效提高相应区域敏感度，使吞咽反射得以恢复，提高了拔管率，让患者自主进食，大大提高了患者的生活质量。

［1］杨柳，王蕾，朱晓东.急性脑梗死后吞咽障碍临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（9）：70-71.

［2］郑佩君.脑卒中后吞咽障碍患者的早期康复护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（5）：147-148.

［3］朱镛连.脑的可塑性与功能重组［J］.中华内科杂志，2000，30：567-568.

［4］高丽萍，霍春暖，张雅静，等.早期康复训练对急性脑梗死患者功能恢复的影响［J］.中华护理杂志，1999，34（7）：393.