规范化关节镜微创技术临床教学模式的应用与研究

唐 昊，赵 瑞，沈洪兴，陈丹磊，汪滋民，康一凡，毕宏达

第二军医大学附属长海医院外科学教研室，上海 200433

关节镜外科是自20世纪80年代初由传统的运动医学及矫形外科中独立分科并迅速发展的学科。我国尽管在20世纪80年代也开展了关节镜技术，但早期仅局限于少数大医院，而且发展缓慢，与国外临床及基础研究水平相比有较大差距。随着近年来对关节镜技术的重视提高，国内关节镜技术得到迅速发展，甚至较多基层医院也逐渐开展关节镜手术。但由于国内无完善的关节镜技术培训机制，也使得该技术无法实现统一规范，随之而来的问题十分突出，手术操作失误甚至事故时常发生，这不仅在一定程度上制约了关节镜技术的进一步发展，而且造成大众对关节镜技术的误解［1］。为此，需要深化临床教学改革，建立起符合我国国情的临床实践教学模式，促使学生从知识向实践的过渡，成为符合中国社会需求的合格的临床医学人才［2］。第二军医大学附属长海医院近年来对住院医师、临床研究生及进修生开展了关节镜技术的临床教学探索，规范了关节镜技术的培训。

1 关节镜技术的临床教学内容

长海医院重点开展了膝、肩关节镜的临床教学，并对踝、肘、髋、腕关节镜等进行了讲座介绍。膝关节镜的教学内容包括:膝关节的解剖，膝关节损伤的物理检查和功能评分，膝关节损伤的X线和核磁共振诊断，常规膝关节镜探查方法，膝关节镜下各种疾病的治疗，包括半月板损伤，前、后交叉韧带损伤，内、外侧副韧带损伤，膝关节脱位和韧带复合损伤，髌股关节疾患，膝关节软骨损伤，膝关节僵直，等，膝关节镜术后康复方案，等。肩关节镜的教学内容包括:肩关节的解剖、肩关节损伤的物理检查和功能评分、肩关节损伤的X线和核磁共振诊断、常规肩关节镜探查方法。肩关节镜下各种疾病的治疗，包括肩袖损伤、肩关节前方不稳症和肩关节后方不稳症、冻结肩、冈上肌钙化性腱炎、肩锁关节疾患，等，肩关节镜术后康复方案，等。

2 规范化关节镜技术的临床教学模式

我们采用了授课、模拟诊疗教学、手术录像多媒体演示、临床见习和实习、模型及标本操作(workshop)训练等多种模式相结合的教学方法:

2.1 开展关节镜技术课程

针对不同部位的关节镜技术，参考欧美关节镜技术专著，制作多媒体幻灯。利用业余时间，每周举办1次讲座，教授关节镜技术的基础知识;利用临床手术病例，探讨疾病诊断、手术的选择、术中操作的技巧、注意事项及术后处理的完整临床流程。学生根据兴趣来参加，在课后一般都留一段时间由学生自由提问，采用PBL教学方式，鼓励讨论。

2.2 模拟诊疗教学

以典型病例为诊疗对象，多媒体典型病例分析，在给出病史和部分临床体征后，由学生提出需要做哪些辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则。由教师担当标准化病人(standerdized patient，SP)，学生扮演医师，询问病史和体格检查，教师提供阳性体征，然后提出还需哪些辅助检查，提出诊断、鉴别诊断、治疗原则和注意事项，并进行讨论，最后由教师讲评。SP模式被认为是对临床技能进行客观评估的有效手段［3］。鉴于很多阳性体征在教师身体上不能提供，也会结合多媒体演示反映阳性体征。教师主要引导学生掌握对病史的询问，物理检查的手法，读片和病例分析的能力。

2.3 多媒体手术录像演示

应用多媒体手术录像进行演示，具有步骤标准、讲解清晰的特点，并展示与教师讨论解决问题的精彩细节。

2.4 临床见习和实习

每周2名学生在关节镜专家和专病门诊见习，参加病房查房和手术。查房时对患者的X线片和MRI进行读片，并由教师讲评，进行规范教学查房对临床实践有着重要意义［4］。在病房手术时可上台作第二助手或第三助手，从而提供他们与患者实际接触的机会，并对关节镜技术产生更为直观的认识，保证学生临床实践的规范及合理。

2.5 模型及标本操作(workshop)训练

利用长海医院临床教学基地配置的不同部位模型，对受训3个月以上的学生开放训练，和第二军医大学解剖学教研室联合设置基地workshop工作室，每月1次集中培训，并完成受训学生的最终考核(如图1所示)。

图1 教师在关节镜标本操作(workshop)训练示教

3 开展关节镜技术临床教学的意义

随着现代医学观念的改变，外科手术技巧、器械和设备不断改进及医学科学技术不断发展，减少创伤、外科微创化的观念已逐步渗透到外科学的各个领域，以腔镜技术为代表的微创外科(minimally invasive surgery，MIS)手术技术应运而生，已广泛应用于普外科、胸外科、妇产科、泌尿外科、骨科、小儿外科等各个专科领域。微创化外科观念的建立及临床应用，给临床医师提出了更高的要求［5］。这必然对医学生，特别是临床医学研究生基本外科素质和操作技能培养提出了更高的要求，不仅要经过严格的传统外科手术基本操作训练，牢固掌握外科手术操作基本功，还必须进行微创外科技术方面的学习和训练，掌握新的微创外科技术，强化学生的微创意识［6］。由于微创外科的特殊性及局限性，导致微创外科学习与传统的外科学习之间存在巨大的差异。传统外科学习方法已经不能满足微创外科学习的需要，建立新的、有效的微创外科学习方法显得尤为迫切［7］。因此，传统的手术学教学课程设计已不能满足这一要求，设计新的微创外科手术学教学课程已日益引起医学教育界的关注。

传统的外科手术学教学只在本科生阶段安排有外科手术基本操作训练的实验课程，在研究生阶段缺乏更进一步、更高层次的外科操作技能的培训课程，像关节镜技术这样先进、高层次的外科技能培养大都采用的是带教教师言传身教的方式进行，教学实践都是建立在患者身上，由于缺乏一个中间的基本操作技能培训过程，这种教学方式带来的结果是学生学习周期长、效率低，而且学习过程中引发并发症的几率高，风险大［8］。此外，由于国内无完善的关节镜技术培训机制，也使得该技术开展无法实现统一规范，随之而来的问题十分突出，手术操作失误甚至事故时常发生，一定程度上制约了关节镜技术的进一步发展，而且造成大众对关节镜技术的误解。临床技能训练模拟化符合现代医学模式转换，是医学教育发展的必然趋势［9］。为弥补传统外科手术学教学的不足，针对住院医师、临床研究生及进修生的关节镜微创技术教学培训课程规划设计的研究正在进行当中。

4 实践过程中的体会和对未来开展关节镜技术教学的思考

随着经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，特别是申奥成功后全民健身运动的普及，运动损伤的发生和对治疗的需求不断增多，关节镜技术得以普及。但仍有很多骨科医师对运动医学的知识和治疗理念了解不多，而对于立志从事骨科的住院医师、临床研究生及进修生，在他们的临床学习阶段，是拓展视野，培养专业兴趣的最佳时期，对他们进行系统规范的关节镜技术教育是非常有意义的。单纯进行理论教学，必将使教学显得枯燥无味，降低学生的学习兴趣［10］。为此，需要我们转变教育观念，注重培养医学生临床思维能力与实践能力［11］。在关节镜技术临床教学实施的过程中，许多住院医师、临床研究生及进修生表现出对关节镜技术的热爱和天赋，而且通过模拟诊疗和临床学习中教师的考核，学习效果明显。由于目前国内缺乏关节镜技术方面的教科书，我们主要还是以多媒体幻灯讲座的形式来传授，从长远考虑，编写或编译一本适合我国国情的关节镜技术教材势在必行，并可开展选修课以吸引更多的学生学习。

总之，开展规范化关节镜微创技术临床教学模式，有利于规范关节镜技术的培训，培养广大医学生的专业兴趣，进行关节镜技术方面的学习和训练，更好地掌握关节镜微创外科技术。

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