基层卫生技术人员技能培训课程开发的研究

刘冬莹，李益平，田 野

(天津医学高等专科学校，天津 300222)

基层卫生技术人员的素质与水平问题一直是影响我国医疗卫生体制改革进程和社区卫生服务发展的瓶颈。近二十年，各级政府部门为全面提升基层卫生人员的岗位胜任力投入了大量人力、物力和财力，使我国基层卫生技术人员的整体素质与水平显著提升。

但是，除了以医院轮转形式为主的全科医师规范化培训和骨干师资培训外，其他面向基层卫生技术人员的培训与继续教育项目仍以传统的课堂教学为主，技能培训项目较少，并且缺乏精细化的教学设计。因此，探索具有针对性的职业技能培训课程开发路径，使其更符合基层卫生技术人员的特点与需求，最终全面提升培训效益，尤为重要。

一、发达国家或地区开发卫生职业技能培训项目的可借鉴之处

有研究归纳出国外职业技能培训具有四个特征:重视市场调查、满足个性化需求、注重能力培养、管理措施规范。［1］通过对国外优秀卫生职业培训项目进行剖析，总结出以下可供借鉴的元素。

(一)调研学生特点，制订有针对性的培训计划

在国外优秀医学院校，每年接收新学生，为将这些学生培养成为从事医疗工作的专业人士，教师通常会向学生传授他们的经验。教师会根据每届学生的新特点早期接触他们生活中的兴趣点，对培训计划进行必要的修改。

(二)尽可能小的学习团体

在小的团体内学习，学员具有较高的参与积极性，教师也能关注到每一个人，学习效果更为显著。特别对于技能的学习，更需要学生在小的团体里学习，标准操作看得更清晰，实际动手的机会更多，能够被教师及时纠正错误。

(三)训练有素的培训人员

师资是影响培训质量的核心因素。培训过程的标准化程度越低，培训质量的高低越取决于授课教师;不同的教师教授同一堂课，授课效果差异会很大。因此，师资培训非常重要。国外的职业技能培训对师资具有较高要求，且要经过专门的培训，标准化培训流程，尽可能减小由于师资的不同而导致的培训质量差异。

(四)精细化的培训过程设计与适宜的教学方法

国外很多成熟的培训项目，培训过程设计精细。包括开课前准备，甚至精细到每天做什么;培训过程标准化，即怎样做到课程可重复，使在不同培训地点的培训对象所接受的知识技能是一致的，所以教学模式、教学方法的设计显得尤为重要。

(五)重视效果评估与反馈

在医学教育中，学生反馈是课程评价和发展必不可少的要素。国外非常重视对课程效果的评估，并且注重采用科学的评估方法。例如，科伦坡大学通过定性研究方法，在应届毕业生中进行了学生反馈。通过问卷调查收集，分析和分类学生对课程的强项和弱点的意见，以及学生之间进行基于这些问题的焦点讨论小组，每组由两个观察员和九名具有代表性的样本问卷调查的受访学生组成。通过使用一套半结构化的、开放式的问题引导参与者之间保持一致性。反馈结果显示，只要设计合理，完全可以通过一个简短的定性方法有效地评估课程。同时从学生的定性反馈中还可以看出某些需要注意的关键领域和学生认为可能行之有效的解决方案。［2］

二、我国卫生职业技能培训存在的主要问题

(一)缺少对适宜的技能培训模式的探讨

培训者与被培训者的关注点在“学什么”，而考虑“怎么教”、“怎么学”的问题比较少，培训者对培训对象的分析比较少。而作为培训对象的基层卫生人员，个性化特征明显，如不对接受教育群体进行学情分析，想当然地开展培训，其收效是有限的。也就是说，不适宜的培训模式会对培训效果产生很大影响。

(二)技能培训小班授课优势与成本效益之间的矛盾

理想的培训设计应该是小班授课的形式，这样可以保证每名接受培训者都有充分的动手实践机会和接受教师指导的机会。但是，我国的卫生职业技能培训参加培训人员大多需要同时考虑成本效益和培训效率，因此，往往是尽可能利用更短的时间使尽可能多的人接受培训。所以，大部分培训项目同时参加培训的人数较多，人均实训资源少，动手机会少，缺少反复练习、教师指导纠错、学习效果评估等关键环节，培训效果很难保证。

(三)用于卫生技能培训的适宜教学环境、实训设备不足

到目前为止，国内对于基层卫生技术人员技能培训的课程没有系统设计，没有相关教学硬件的支持，没有形成标准化的培训体系，从而导致学习氛围差，培训资源短缺，培训项目的适用性、可及性和可获得性均差。

(四)对基层卫生人员的继续教育管理存在问题

与基层卫生人员教育培训相关的部门主要包括基层卫生人员所属单位、所属区县卫生局、培训项目提供方。基层卫生人员所属单位和所属区县卫生局存在的主要问题是对教育培训重视不足，不能为基层卫生人员教育培训创造良好条件;培训项目提供方为基层卫生技术人员提供的优质教育培训项目尚不足，缺少从需求调研到系统化设计的标准化流程。

(五)对基层卫生人员技能培训效果评估与追踪调查重视不足

培训效果跟踪和改进的主要手段是培训评估。培训评估技术就是通过建立评估指标体系，对培训的成效进行检查与评价，然后把评估结果反馈给相关部门，作为下一步培训计划与培训需求分析的依据之一。但目前对培训效果的评估基本停留在培训后的及时评估，在分析培训是否带来了人员行为上的改变和工作行为的改变，是否带来了工作绩效的提高这两方面很少涉及，但这两方面的评估才是培训根本效果的体现。

三、创新基层卫生技术人员技能培训课程模式

本研究经过调研，创新了课程模式，共开展了三大模块59个培训项目。下面，以康复模块中的“经皮神经电刺激疗法”为例，介绍课程模式。

(一)培训技能介绍

经皮神经电刺激疗法(Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)也称为周围神经粗纤维电刺激疗法，是通过皮肤将特定的低频脉冲电流(2～160Hz，波宽2～500μs的不对称方波)输入人体刺激神经达到镇痛目的的疗法。电流作用于皮肤后，神经冲动分别传入脑和脊髓，引起脑内吗啡样多肽释放，以及通过“闸门控制”而产生镇痛作用。

(二)标准化技能展示

1.按逻辑步骤展示

课前准备好TENS软件和操作录像，上课时让学员观看按正常操作速度展示的录像。

2.慢速展示

观看慢速展示录像，边展示边讲解，录像中重点讲解模式选择、参数调节(脉冲频率、脉冲宽度、电流强度等)及电极的放置，根据患者的适应症来调节参数。

(三)分解步骤学习

将技能分成准备阶段－操作阶段－结束阶段三个相对独立的环节进行分解学习。首先学习核心操作步骤——操作阶段。

1.操作阶段

检查机器，调节参数 根据适应症，将机器调节至患者所需模式，调节脉冲频率、脉冲宽度;将一个电极贴于操作者手掌，另一电极贴于操作者手背，打开机器，调节电流强度，直至操作者能感觉到即可，证明机器处于良好状态。

(1)摆放体位，安放电极。患者体位摆放应考虑应用仪器时的舒适性、稳定性和安全性;取得患者的信任及配合;得到患者的同意后开始操作;将治疗区域覆盖的衣物和首饰等去掉，保证患者体位的舒适并减少不必要的裸露;将仪器所有开关回零，选择电极片，均匀涂抹耦合剂，未均匀涂抹耦合剂者，电流集中会导致皮肤电灼伤;将电极片按照治疗部位放置。

(2)治疗开始前沟通。告知患者治疗时间、治疗过程中的注意事项和治疗开始后的感觉;如有不适立即告知操作者;治疗过程中不要随意碰触或移动仪器;开始前告知患者。

(3)开机调节参数。开机，逐渐增大电流强度，询问患者感觉，正常的感觉是舒适的，并非越大越好。

2.结束阶段

告知患者治疗结束、仪器调钮归零、移去电极、擦拭患者身体部位的耦合剂;检查治疗处皮肤有无不良反应、询问患者疼痛改变情况;将电极片擦拭干净，放回原处;关掉仪器总开关;将擦拭后的废纸扔进垃圾桶，清理机器，拔下电源。

3.准备阶段

(1)准备用物。剪刀、温水，酒精，棉球，纸巾。

(2)沟通解释。自我介绍、确认患者、介绍该治疗措施对患者病情的有效性;清晰地向患者解释治疗程序;告知患者治疗过程中什么样的感觉是正常的，什么样的感觉是不正常的，如何制止这种情况。

(3)核对病人有无禁忌。戴有心脏起搏器者、皮肤发炎感染、颈动脉窦部位、癫痫、妊娠、意识不清患者。

(4)皮肤感觉测试。可选择叩诊锤两端或相似的物体测试尖锐和粗钝感;测试顺序要随意不要有规律，有规律则会出现假“阴”性;要保证每次测试时压力和接触都是短暂的停留，切勿停留时间超过2秒，＞2秒，刺激了疼痛感受器，对患者产生伤害，＜2秒则刺激的是压力感受器;确保全部治疗区域均被测试。测试过程中让病人立即陈述具体的感觉;皮肤测试无异常方可进行治疗。

(5)皮肤准备。第一步，用温水擦拭患部皮肤;第二步，用酒精棉球擦拭患部皮肤。未清洁皮肤者，电流阻力变大，患者对于电流强度反应迟钝。

在分解步骤学习中，每一步骤都是先演示分解步骤，然后学员边看演示边练习，让学员单独练习，边练习边纠正，对正确的操作给予积极的肯定，尽量不要干涉学员演练，仅在出现问题时培训者进行必要的纠正，视学员情况可以反复演练。

(四)完整步骤学习

将分解步骤进行连续操作，即按照准备阶段－操作阶段－结束阶段进行。先演示完整步骤，然后让学员边看演示边练习，同样让学员单独练习，边练习边纠正，尽量不要干涉学员演练，仅在出现问题时培训者进行必要的纠正，视学员情况可以反复演练。

(五)课程总结

重复要点，补充注意事项，针对学员操作过程中集中出现的问题给予纠正。

(六)学习效果评估

一级评估。培训者考核学员所学技能，包括理论考核与操作考核。

二级评估。学员对所学技能的培训方法是否合适、有效进行评价。

三级评估。分析培训是否带来了人员行为上的改变。

四级评估。分析培训是否带来了工作绩效的提高。

根据基层卫生事业的需要，本课题研究形成了培训产品生产与配置——培训活动——业务能力提升的自动运行机制和运行过程。研究出标准化的模拟培训课程流程，并系统设计开发技能培训课程。通过理实一体的模拟教学，有效提升实践技能培训效果;解决了实践技能考核的标准化问题;与培训课程相配套的软件、模拟人、考核标准、配套教材的开发问题，使培训项目的收益面更广，培训效果更好，对基层卫生技术人员具有重要的现实意义，也对社会其他人员技能培训课程开发具有借鉴意义，填补了培训课程的一项空白。

［1］胡伟，王晓敏，郑彩云.国外职业技能培训与启示［J］.继续教育研究，2010，(2):118 －121.

［2］Ranasinghe et al.The students’ voice:Strengths and Weaknesses of an Undergraduate Medical Curriculum in a Developing Country，a Qualitative Study.BMC Research Notes.2011，4:256.