精神科住院患者猝死29例临床资料分析

隋忠庆 张 璇 徐作国 王 旸

猝死系指死前24 h内无任何死亡迹象的、自然发生的、出乎意料的突然死亡［1］。精神病患者在住院期间发生猝死的情况时有发生，有些患者在住院后不久便发生猝死。为了解精神科住院患者猝死的有关情况及特点，现将我院30年间中29例猝死者病历资料进行统计分析，为临床治疗、预防猝死发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 资料来源于1981年9月～2011年12月在烟台市心理康复医院住院的44 467例精神病患者，其中确定为猝死者共计29例。

1.2 方法 采用回顾性查阅病历的方法，根据病历记录对符合猝死的病例逐一填写自制的猝死病例调查表，将所得结果进行均数及发生率统计。猝死病例调查表内容包括猝死者的一般情况、住院时间、疾病诊断、病程、住院次数、躯体状况、辅助检查、疗效及精神药物使用情况等项目。抗精神病药物剂量按效价比换算成氯丙嗪等效剂量［2］，氯丙嗪等效剂量＜400 mg为小剂量，400～600 mg为中等剂量，≥600 mg为大剂量。

1.3 统计学方法 将数据输入SPSS13.0进行统计学分析。

2 结果

2.1 猝死发生率 30年间共收治患者44 467例，猝死29例，猝死率0.65‰。其中男性12例(41.38%)，女性17 例(58.62%)。

2.2 年龄、病程与住院时间 猝死者年龄27～70岁，平均(47.58 ±12.03)岁，20 ～39 岁有7 例(占24.14%)，40～59岁有15例(占 55.17%)，60～79岁有 4例(占20.69%)，其中40～59岁年龄组猝死人数最多。病程1 d～28年，平均(8.15±8.91)年，少于1个月有7例(占24.14%)，1个月 ～1 年有 1 例(占3.45%)，1 ～3年有2例(占6.9%)，3 ～5 年有8 例(占 27.59%)，5年以上有11例(占37.93%)，其中病程在5年以上的最多。住院时间2 ～533 d，平均为(15.87 ±19.75)d，2～5 d有 7例(占 26.92%)，6～10 d有 8例(占30.77%)，11～15 d有2例(占7.69%)，16 ～30 d有4例(占15.38%)，31～60 d有1 例(占3.85%)，61 ～90 d有 2例(占 7.69%)，91～180 d有 1例(占3.85%)，180 d 以上有1 例(占3.85%)，1 个月内的最多，尤以入院后10 d内更甚。

2.3 病种与躯体合并症 在29例猝死者中，精神分裂症17例，抑郁症4例，躁狂症3例，癔症性精神病3例，酒精所致精神障碍1例，躯体化障碍1例。合并躯体疾病者共18例，不合并躯体疾病者共11例。心电图正常者17例，心电图异常12例。见表1。

2.4 用药频率及剂量 药物使用频度前4位为:氟哌啶醇注射液、氯氮平片、氯丙嗪片、舒必利注射液。小剂量用药者19例(65.52%)，单一用药11例(37.90%)，合并用药18例(62.10%)。具体用药情况见表2。

2.5 住院次数与死亡时疗效 首次住院者18例(占62.07%)，第二次住院者6 例(占 20.69%)，第三次住院者2例(占6.9%)，第四次及以上住院者3例(占10.34%)，其中首次住院者的猝死发生率最高。猝死时疗效评定结果，临床痊愈者0例(占0%)，临床显著进步者 3例(占 10.34%)，临床进步者 9例(占31.3%)，临床无效者17 例(占58.62%)，其中临床治疗无效者的猝死率最高。

表1 猝死病例的精神疾病病种、合并躯体疾病及辅助检查情况

表2 猝死病例的精神科用药情况

3 讨论

国内有关文献报道，住院精神病患者猝死的发生率为0.22‰ ～10.78‰［3］，国外 Lereya 报告为 7‰，本调查猝死的发生率为0.65‰。国内外报告的猝死率差异很大，可能与各地猝死的诊断标准以及地域差异等因素有关。

有关猝死的原因虽已引起广泛重视和探讨，但仍未达成一致的意见。在本研究中，我们从患者的年龄、病程、住院时间、住院次数、疗效及合并躯体疾病等一般情况等方面对猝死情况进行分析。年龄:从猝死者年龄分布看，40～59岁年龄组猝死人数最多，其次为20～39岁年龄组，再次为60～79岁年龄组，并非年龄越大猝死危险性越高，这一现象与普通人群猝死者年龄分布相似［4，5］，是否能说明精神疾病或精神药物对猝死的影响不大?也可能是40～59岁年龄组的患者住院率高引起的偏差。病程:从猝死患者病程分布情况看，病程在5年以上的为多，尤以10年以上的最多，这可能与患者长期患病机体抵抗力逐渐下降，代谢速度缓慢，且并发多种慢性疾病，各器官功能渐进性衰退，对精神药物耐受性差，对抗精神病药物的多种副作用敏感有关。住院时间:从猝死患者的住院时间看，1个月内的最多(82.76%)，尤以入院后10 d内更甚(62.07%)，随着住院时间延长，猝死发生率大致呈下降趋势，并不是住院时间越长猝死危险性越大。可能与患者精神症状逐渐趋向稳定，对精神药物的耐受性增强且药物改动较少有关。因此，患者在入院10 d内要严密监测病情变化。住院次数及疗效:从猝死患者住院次数与死亡时精神疾病疗效情况看，首次住院(62.07%)及治疗无变化(58.62%)的猝死人数最多，可能是首次住院治疗对精神科药物的不良反应较敏感或精神症状未得到有效控制，与兴奋躁闹、紧张恐惧、情绪不稳或进食情况较差等叠加有关。合并躯体疾病:本资料猝死患者中62%伴有躯体疾病，以心血管疾病、呼吸系统疾病为多，且合并用药为 18例(62.1%)，从这一方面看，对有心血管疾病、呼吸系统等疾病的患者用药要慎重，特别是多种药物联合应用可能增加猝死的发生。对于伴有心血管疾病的精神病患者，应特别注意选择对心血管系统不良反应小的抗精神病药物进行治疗。对有躯体疾病的精神病患者应重视其躯体疾病的检查治疗，加强生命体征监测，并注意其饮食等一般情况，根据患者的全身情况制定精神科治疗计划。

在精神科临床治疗过程中，主要是依靠精神科药物来改善精神症状，以达到治疗精神疾病的目的。通过本研究，结果显示精神科住院患者猝死者与其应用的精神科药物有明显联系。(1)药物剂量:从猝死患者的用药剂量及频率看，首次住院者小剂量用药组猝死人数最多，可能与机体对药物过敏或特异性反应有关，故用药初期，即使使用小剂量精神药物也应严密观察，以防止猝死的发生。Ray等［6］的研究也表明，精神病患者即使服用中小剂量的抗精神病药治疗，也存在相对大的猝死危险性。本组病例药物使用频率前4位的依次为:氟哌啶醇注射液、氯氮平片、氯丙嗪片、舒必利注射液。有研究表明吩噻嗪类抗精神病药物(尤其是甲硫哒嗪)和三环类抗抑郁剂易引起猝死，其中吩噻嗪类药物的心血管副反应如心律失常、低血压、降低心肌收缩力等可能与猝死有关［7，8］。酒井正雄等［9］发现吩噻嗪类药物可引起类似低血钾的心电图改变，检查患者血钾在正常范围内，可能是由于心肌缺钾而血清钾正常。其机理可能是药物抑制了神经、肌肉细胞膜上需要钾、钠、镁离子激活的ATP酶系及药物的奎尼丁样作用。Reilly等［10］对495例精神患者及10l例健康者进行的对照研究显示，有8%的服用精神科药物的精神患者有QTc间期延长，其中服用三环类抗抑郁剂、甲硫哒嗪、氟哌啶醇与QTc间期延长有关。目前也有不少研究表明氯氮平与猝死有关［8，11～13］，其原因可能与药物代谢受阻和药物加量较快有关。Cohen等［14］研究表明，接受氯氮平治疗发生猝死的患者，可能与氯氮平引起的自主神经调节功能异常及心脏去极化过程改变，而导致QTc间期延长有关。(2)给药途径:从给药途径看，本研究药物使用频率前4位中有氟哌啶醇注射液、舒必利注射液，为了急于控制精神症状而快速静滴或肌注抗精神病药物时易发生猝死，且药物剂量可能与风险不成正比，与文献报道相符［15］;国内也有静滴舒必利引发心律失常致猝死的报道［16］。因此，使用精神药物时，尽可能口服，因静脉滴注或肌注时，药物代谢不经肠肝循环，血药浓度迅速上升，对心血管系统影响更大;同时，更改精神药物时，无论撤药或加药均应缓慢进行，不宜过快。(3)联合用药问题:抗精神病药物联合治疗由于缺乏临床有效性的证据，同时会增加治疗剂量，且因复杂的药效学和药动学之间相互作用而增加不良反应的发生率和治疗成本并影响患者治疗的依从性而一直被认为是非合理用药。例如:氯氮平与经典抗精神病药物联用易导致肥胖且易导致患者血糖、血脂、血游离脂肪酸水平升高，可增加2型糖尿病的发生［17］。氯氮平与舒必利或氨磺必利联合可致血清催乳素水平升高或锥体外系反应加剧［18］。氯氮平与利培酮合用引起空腹血糖升高［18］。氯氮平合并使用氯硝西泮可致急性肺水肿、呼吸抑制、咽喉肌运动失调［19］。氯氮平和奥氮平联用，两药代谢途径相似［20］，均有可能诱发强迫、中枢抑制等不良反应。利培酮联合舒必利致严重的高催乳素血症，容易引起女性闭经。3种药物联合易引起严重不良反应，如恶性综合征。合并用药最严重的问题就是易出现猝死，本研究中猝死者合并用药占62.1%。故联合治疗时需要考虑治疗的风险、成本和效益等，在临床工作中尽量避免不必要的抗精神病药物合并治疗和不合理的辅助药物治疗。精神专科合理用药应遵循治疗规范、临床路径，减少医生用药的随意性，提高诊疗水平，保障患者用药安全。

综上所述，住院精神病患者的猝死原因涉及多个方面，要减少猝死的发生，必须采取综合措施，改善患者的住院条件，严密观察病情变化，妥善诊治精神病患者所伴发的躯体疾病，合理应用精神药物，加强支持性心理治疗，控制导致死亡的高风险因素。

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