两种代谢综合征诊断标准在精神分裂症人群中的比较*

陈剑华 刘登堂 李 岩 杨 琳 徐一峰

近年来，精神分裂症合并代谢综合征的现象已引起了人们的广泛关注，研究发现精神分裂症患者中代谢综合征(MetS)的患病率高于普通人群［1～5］。De Hert等［6］对30多项研究进行了荟萃分析，发现在多个种族人群中，精神分裂症患者的MetS患病率是普通人群的2～3倍。作为多种危险因素的聚集者，MetS预后不佳的危险大于仅有一种危险因素者，而且其效应不是简单相加，而是协同加剧，有MetS者发生心血管事件及中风的患病率及死亡风险是无MetS者的2～3倍［7］。但目前MetS有着众多的诊断标准，各诊断标准对MetS的认识与侧重各不相同，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP-ATPⅢ)和国际糖尿病联盟(IDF)的诊断标准因其简单易行被广泛应用于临床工作和流行病学研究中［8］。探讨何种标准更适合我国的精神分裂症人群，可以为疾病的临床观察及早期防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 为上海市精神卫生中心门诊和住院患者，入组标准:(1)符合DSM-Ⅳ诊断标准的精神分裂症患者，通过DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis I Disorders，SCID)结构式访谈入组;(2)抗精神病药氯氮平单用1年以上;(3)汉族。排除标准:(1)严重的躯体疾病;(2)使用氯氮平前已有血糖升高、高血脂或高血压等代谢综合征

组分异常;(3)合并使用其他抗精神病药;(4)有药物滥用史。符合入组标准和排除标准的共372例，均为单用非典型抗精神病药氯氮平的患者，平均年龄(55.48±10.68)岁，病程(31.55 ±10.01)年，服用氯氮平最高剂量(285.40 ±108.58)mg/d，用药时间(14.96 ±8.85)年，体质量指数(BMI)(24.26 ±3.73)kg/m2，腰围(89.28 ±10.20)cm，甘油三酯(2.02 ±1.38)mmol/L，高密度脂蛋白(1.19 ±0.38)mmol/L，收缩压(123.83 ± 13.29)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(76.93 ±8.21)mm Hg，空腹血糖(5.88±1.72)mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的采集 包括性别、年龄、病程、住院时间、治疗用药、最高剂量、用药时间等，测量身高、体质量、腰围、血压，并计算BMI(计算公式:BMI=体质量/身高的平方，单位kg/m2)。测量身高和体质量时入组患者脱鞋、帽，穿单衣、单裤，腰围测量平脐。

1.2.2 实验室检查 所有患者查晨6:00空腹抽取肘静脉全血5 ml，检测空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。检测方法:血糖、血脂测定分别在日立7060、7020型生化分析仪上完成。

1.3 代谢综合征的诊断标准

1.3.1 IDF［9］中心性肥胖(中国男性腰围≥90 cm，女性≥80 cm)加上以下4个因素中的任意2项:(1)TG水平升高:＞1.7 mmol/L，或已经进行针对此项血脂异常的治疗;(2)HDL-C降低:男性＜1.03 mmol/L，女性＜1.29 mmol/L，或已经进行针对此项血脂异常的治疗;(3)血压升高:收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mm Hg，或已经诊断高血压并开始治疗;(4)FPG升高:≥5.6 mmol/L，或已经诊断为2型糖尿病。

1.3.2 NCEP-ATP Ⅲ［10，11］符合下列危险因素中的3项或更多:(1)腹部肥胖:腰围(亚裔)男性≥90 cm，女性≥80 cm;(2)血TG≥1.7 mmol/L;(3)血HDL-C:男性 ＜1.03 mmol/L，女性 ＜1.29 mmol/L;(4)血压≥130/85 mm Hg;(5)FPG≥5.6 mmol/L。

1.4 统计方法 一般资料采用 SPSS18.0软件包进行统计分析，两组计量数据符合正态分布采用独立样本t检验，计数样本比较采用χ2检验，用 Kappa检验比较两个诊断标准间的一致性。

2 结果

2.1 一般资料比较

2.1.1 符合IDF诊断标准的一般资料比较 符合IDF诊断标准的患者159例(42.74%)。在MetS和非MetS之间比较，性别、年龄、病程、氯氮平用药时间与最高剂量无统计学差异(P＞0.05)。而BMI、腰围、TG、HDL-C、收缩压、舒张压、FPG有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 患者一般临床资料(IDF)(x±s)

2.1.2 符合NCEP-ATPⅢ诊断标准的一般资料比较

符合NCEP-ATPⅢ诊断标准的患者有180例(48.39%)。在MetS和非MetS患者之间，年龄、病程、氯氮平用药时间与最高剂量无显著性差异(P＞0.05)。而性别、BMI、腰围、TG、HDL-C、收缩压、舒张压、FPG有显著性差异(P＜0.01)。见表2。

表2 患者一般临床资料(NCEP-ATPⅢ)(x±s)

2.2 两种诊断标准检出代谢综合征各异常组分的情况 应用IDF标准诊断为MetS者中，中心性肥胖(100%)、高血糖(66.0%)的比例较高，应用 NCEPATPⅢ诊断标准，高甘油三酯(78.9%)、低高密度脂蛋白胆固醇(67.2%)和高血压(61.1%)的比例较高。见表3。分别使用IDF标准与NCEP-ATPⅢ诊断标准，MetS及其各组分的检出率，见表4。

2.3 两种诊断标准一致性分析 研究表明，IDF与NCEP-ATPⅢ诊断标准的一致率为94.35%，Kappa值为0.887(男性 0.870，女性 0.935)，两者有很好的一致性［12］。见表5。

表3 MetS各异常组分在两种诊断标准中的比例(%)

表4 两种诊断标准对MetS及各异常组分的检出率(%)

表5 两种MetS诊断标准一致性比较

3 讨论

本研究应用IDF和NCEP-ATPⅢ两种标准来判定服用氯氮平患者的MetS患病率，结果发现在IDF标准下伴发MetS者有159例(42.74%)，在NCEP-ATPⅢ诊断标准下，伴发MetS者有180例(48.39%)，其中NCEP-ATPⅢ诊断的患病率较高。在MetS和非MetS患者之间，BMI、腰围、TG、HDL-C、收缩压、舒张压、FPG都有着统计学差异(P＜0.05)，这与MetS所包含各组分的异常相符，说明两种标准都能对代谢相关的指标有一定的区分度。但根据NCEP-ATPⅢ的诊断标准，女性在MetS中的比例要大于非MetS，且差异有统计学意义(P＜0.01)，而根据IDF标准，性别在两者间无差异，这可能是由于中心性肥胖女性腰围较男性要求较低，在IDF标准里必须满足中心性肥胖，而NCEPATPⅢ并无硬性规定。

参照IDF的标准，顾东风等［13］的研究发现，我国35～74岁一般成年人群MetS的患病率仅为16.5%，经年龄标化后的MetS患病率，男女分别为10.0%和23.3%;贾伟平［14］对上海20 ～74 岁社区人群进行调查，发现MetS患病率为14.56%，经年龄标化后，男女患病率分别为12.23%和16.97%。本研究的发现明显高于我国一般人群的流调结果，而与刘燕等［15］之前的调查结果43.9%较为接近，造成这种差异的原因是所选的研究人群不同。以往的印象中精神分裂症患者MetS的高患病率可能与不良生活习惯(如久坐不动等)的关系更为密切，但随着非典型抗精神病药的使用，药物对MetS的影响越来越引起人们的广泛关注。

本研究中女性的MetS检出率要高于男性，这与国外CATIE［2］研究所报道的男性患病率36.0%，女性患病率 51.6%相一致，也与国内刘燕等［15］、李晨虎等［16］的研究结果相符，这主要是因为研究的两种诊断标准对于女性采用了不同的标准来区分中心性肥胖和HDL-C降低，此两种异常组分的检出率较男性高。另外结合本研究中患者的平均年龄都在50岁以上，而此年龄段女性逐渐步入绝经期，雌激素水平变化明显，绝经后雌激素水平的下降导致体质量增加，腹部脂肪堆积。

从本研究的结果也可看出，在服用氯氮平的精神分裂症人群中，IDF标准与NCEP-ATPⅢ标准具有94.35%的一致率(Kappa值 0.887，P ＜0.01)。尽管如此，这两种标准对中心性肥胖却有不同的观点，在IDF标准中，强调中心性肥胖是必须满足的条件。而在NCEP-ATPⅢ标准中认为其仅仅是组分之一，180例MetS患者中有20例(11.11%)不符合中心性肥胖，而有血脂、血压、血糖等3种高危因素。

MetS受到多种基因和环境因素的交互作用，胰岛素抵抗是MetS一系列代谢异常的共同发病基础，而肥胖尤其是中心性肥胖也是其病理生理基础［17］。以往应用BMI作为标准来评定肥胖不能很好地区分中心性肥胖与周围性肥胖，也影响了其对于心血管疾病危险因素的预测能力。近年来不少临床资料［18～20］显示，脂肪在体内不同部位的分布有着重要作用，腹部脂肪会增加糖、脂代谢紊乱及心血管疾病的危险，而腰围可以作为评定腹部脂肪含量的指标，与内脏脂肪含量及心血管疾病联系紧密。从这个角度来看，IDF的诊断标准突出了中心性肥胖的重要性，更接近MetS的基本特征。中国肥胖问题工作组曾对我国人群的数据进行汇总分析［21］，发现男性腰围在85 cm以下，女性腰围在80 cm以下时，能够预防47% ～58%左右的危险因素集聚，而这种危险因素的集聚易引起心血管疾病的发生。

这两种诊断标准都具有很好的临床实用性，而IDF标准对于MetS患者的中心性肥胖和高血糖都有较高的检出率，而这也是心血管疾病的重要危险因素，对临床中的预防治疗可以起到重要的提示作用。嵇红等［22］、李岩等［23］、周北凡等［24］的研究也再次表明，伴随着腰围的增大，MetS各组分的聚集显著增高，而腰围值男性在85 cm、女性在80 cm以上的范围对于预测MetS危险因素聚集的能力相对最好。但哪种腰围切点更适用于我国精神分裂症人群，对于危险因素具有更好的预测能力，还需要大样本的前瞻性研究来进行验证。

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