医保支付之限额付费方式*——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

周良荣 肖策群 王湘生 杨盈盈

(1湖南中医药大学管理与信息工程学院，湖南长沙，410208;2湖南省卫生厅，湖南长沙，410208)

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》［1］(以下称《新医改方案》)明确规定，“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点”，“努力实现全体人民病有所医”。近年来，理论界和实际工作者，为此展开了积极探索和实践。但是，迄今为止，理论上仍有诸多问题远未达成共识，如火如荼的改革实践亦有诸多经验亟待总结、升华。［2］本文拟在进一步明晰医保及其支付方式内涵和外延基础上，总结湖南蓝山县、桑植县新农合支付方式改革经验，并就全面推行医保新的支付方式提出政策建议。

一、医保及其支付方式

(一)医疗保障与医疗保险

“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”是《新医改方案》着力的四大体系之一。人们习惯将建立这一体系过程称为“走向全民医保”。那么，所谓“全民医保”是指“全民医疗保障”抑或“全民医疗保险”呢?学术界认识很不一致。顾昕教授等人认为“全民医保意味着全民医疗保险”。［3］这种观点值得商榷。

我们认为，全民医保是指全民医疗保障而非全民医疗保险。所谓保障，在古汉语中一是保护、保卫之意。二是指起保护防卫作用的事物。医疗保障则是医疗保护或保护医疗之意。这里，保护的客体是患病就医或维护健康之人，保护的主体则可能是被保护之人或群体。换言之，可能是自我保障，也可能自愿与他人结成互助互利组织或被强制参与政府的共济组织予以保障。

基本医疗保障是一项公共政策，一般指国家通过法律法规，积极动员全社会的医疗卫生资源，保障劳动者在患病时得到基本医疗诊治，特别是保证无收入、低收入的公民，以及因各种突发事故造成疾病痛苦的公民得到基本医疗的诊治。与此同时，根据经济社会发展状况，逐步增进公民的健康福利水平，提高国民健康素质。《新医改方案》所指的基本医疗保障体系是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。显然，三种基本医疗保险之外的城乡医疗救助只属于医疗保障范畴。

医疗保险在理论上，国内外学术界远未达成共识，“在概念表述和内容界定上千差万别”，［4］这里暂且不论。但从医疗保障与医疗保险的关系上看，医疗保障的外延明显大于医疗保险。医疗保障包括医疗保险、政府或社会直接举办医疗卫生机构为国民提供保障以及国民自行购买医疗保健服务的自我保障。不过，随着人类社会的发展与进步，医疗保险已经成为医疗保障的主要形式。

(二)医保支付方式的含义与特征

人们习惯称谓的医保支付方式(付费方式)实际上是指医疗保障支付方式，它涵盖医疗保险支付方式。

医疗保险支付方式是指医疗保险机构作为付费主体对医、患(参保人)的付费方式，通常称之为第三方付费。有供方支付方式和需方支付方式之别。前者指医保机构对医院即医疗服务提供方(当医院和医生分属不同利益主体时，需要加上医生)提供医疗服务所消耗的资源进行补偿。后者指医保机构对被保险人患病时接受医疗服务过程中的医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。

医疗保障支付方式是指患者或潜在患者为获得或已获得医疗保健服务的付费方式，涵盖三部分:一是医疗保险支付即第三方付费;二是政府或社会免费提供医疗保健服务，患者或潜在患者零支付;三是患者或潜在患者直接付费购买医疗保健服务，包括现实生活中患者直接对医院的正式付费(含共付制度中的自费和共付制外的自费)，以及对医生的非正式支付(各种红包、回扣等)。

迄今，医疗保险支付方式业已成为医疗保障的主要支付方式。其中，需方支付方式主要有起付线、共付法、封顶线和混合支付。供方支付方式对医院的支付主要有按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费、按住院床日付费、总额预付制。国外对医生的支付主要有工薪制和按相对价值标准付费等。

支付方式具有成本补偿、风险分摊和经济激励三大特征，对医疗服务提供者和费用支付方的行为有重大影响。研究表明，如果被保险人没有参加任何医疗保险，通常其医疗需求行为遵循一般商品需求规律，即在一定水平下，医疗服务价格与需求之间反相关。参加保险后可能出现道德风险，免费医疗时将比自己支付全部或部分医疗费用时更多地利用医疗服务，即需方诱导需求，［5］医疗服务价格与需求之间呈正相关关系。我国对需方支付方式的改革大多在降低或提高起付线、共付率、封顶线上做文章，对需方费用控制硬约束。但未必减轻患者看病贵。如果医疗费用得不到有效控制，即便医保筹资和支付标准提高，也可能导致患者自费相对量减少但绝对量增加。

供方支付方式直接影响服务的结构、内容和行为、医疗服务成本、质量、效率、病人的经济负担和满意度。也关乎卫生服务体系的可及性、公平性、可持续性以及卫生服务系统的最终绩效。理想的供方支付方式能把医疗费用的增长控制在合理范围内，激励医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展，最大限度使患者获得最佳治疗效果。

遗憾的是，迄今尚没有一种完美的支付方式。每种支付方式都有不足之处。按项目付费，有可能促使“大检查”等诱导需求。按人头付费，就可能出现推诿重症病人现象。凡此种种，不一而足。所以，支付方式改革业已成为当今世界很多国家医改的核心内容。我国对医院的付费方式改革主要探索总额预付(往往富有弹性)、按人头付费，按病种付费等，由于与生俱来的弊端，都无法有效遏制医疗费用过快增长，无力矫正医院医生的逐利偏好。“神木模式”的横空出世，一度引起国人广泛关注。但很快遭质疑，顾昕教授等就认为:“全民免费医疗”不能成为中国实现全民医保的路径。［3］那么，医保支付方式改革路在何方呢?

《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)指出:门诊医疗费用的支付，要探索实行以按人头付费为主的付费方式。住院及门诊大病医疗费用的支付，要探索实行以按病种付费为主的付费方式。诸如此类改革探索是必要的，但如何建立适合中国特色的医保支付方式仍是亟待研究、实践并加以解决的课题。

二、蓝山、桑植新农合支付的“全民限费医疗”模式

新型农村合作医疗是我国业已建立的社会医疗保险体系的重要组成部分。2011年，湖南省蓝山县、桑植县进行了新型农村合作医疗支付方式改革，探索新的支付方式。

(一)蓝山的“10+100”

蓝山县新农合支付方式改革被称之为“10+100”模式。［6］“10”是指参合农民因病在县内乡镇卫生院就诊，每次门诊自费部分最多10元，其余由新农合基金全额补偿。“100”是指参合农民因病在县内乡镇卫生院住院治疗，每次住院自费最多100元，其余由新农合基金全额补偿，补助范围涵盖常规检查、化验、治疗和基本药物目录内药品等费用。

(二)桑植的“全报销”

桑植改革是实行“新型农村合作医疗参合农民乡镇住院全报销制度”，即参合农民在县内乡级定点医疗机构住院起付线为150元，其余医疗费用由新农合基金全额报销。补偿范围涵盖国家和省、市公布的基本药物目录内的药品费用，一般检查费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费，内置材料费等。［7］

(三)改革的共性是限额付费

蓝山、桑植支付方式改革的制度设计和实际操作尽管有所不同，但亦有相同之处。事实上，所谓的“10+100”模式和“全报销模式”并不准确、规范。在实际运行中，蓝山县门诊低于10元和住院低于100元，患者按实支付，高于100元受到次(日)均费用总量控制。所谓“全报销”，其实不全，制度设计中包含诊疗次(日)均费用总量控制指标。殊途同归之处在于:一是全民性，即所有参合农民看病就医均等化享受制度红利;二是患者看病就医自费最高限额，使起付线与封顶线直接同一。蓝山和桑植规定的住院起付线100元和150元，也是患者自费部分的封顶线。

相较“全民免费医疗”模式而言，蓝山、桑植改革中的新农合支付方式，可称之为“全民限费医疗”模式。

为防范新农合基金收不抵支风险，两县相机推进供方支付方式改革。卫生局与卫生院协议约定了费用控制指标。蓝山县门诊人次费用为40元，每出院人次费用中心卫生院和一般卫生院分别为700元和600元。桑植县参合病人住院日均费用和次均费用中心卫生院和一般卫生院分别为80元、950元和60元、750元。

(四)蓝山、桑植支付方式改革的效果评估［8］

“全民限费医疗”，改变了医、保、患三方博弈条件，“限费”对医、保双方具有强制约束力，理论上讲，博弈是合作型的。事实上，医、保、患的机会主义行为难以杜绝，从而改变博弈模型。［9］但实际运行效果好于预期。

1.当年新农合基金运行平稳

新农合基金筹资与支付的可持续性决定了运行的平稳，也是蓝山、桑植改革能否成功、持续的关键。就当年而言，主要观测基金正常结余有否影响或影响程度如何。改革后诊疗人次和均次费用变化，直接关系基金支付能力和正常结余。如果诊疗人数大增即出现所谓的“井喷”，均次费用增加与否都将导致基金风险。如果诊疗人数和均次费用变化不显著，基金结余影响不大，基金风险则可控。

蓝山县改革后，与2010年相比，平均门诊人次有大幅度增长，环比增长67.3%。相反，平均住院人次环比下降8.72%。其中一般卫生院门诊量增长71.02%，住院量下降42.59%(见表1)。

表1 蓝山县2010年与2011年乡镇卫生院平均诊疗人次变化

这种变化符合政策预期。门诊限额付费10元的制度规定，无疑会刺激参合人的就医需求。医疗价格下降幅度较大。门诊人次费用下降51.12%，每出院者费用下降25.49%(见表2)。

表2 蓝山县2010年与2011年乡镇卫生院次均费用变化单位:元

单从业务量和均次费用的测算看，实际支出超过预算142.47万元(见表3)。

表3 蓝山县2011年新农合基金预算与决算比较

但从新农合基金可用于卫生院补偿的基金量看(占基金的20%，约1500万元)，仍结余157.53万元(卫生厅报表显示累计结余1122.8万元)。

桑植县2011年8－12月住院人次增加，环比增长37.50%，但医疗价格下降了5.72%(见表4)。但总体上看，住院人次增长幅度相对平稳，次均费用、日均费用、住院天数等各项指标虽有不同程度波动但均在可控范围之内。农合基金在不同级别医院的支付结构没有显著变化，运行平稳，基金仍结余1210.9万元。

表4 桑植县2010年与2011年乡镇卫生院住院人次、费用变化

2.医、患满意度高

10多家乡镇卫生院的医务人员座谈发现，医护人员普遍认为:新农合支付方式的改革是一项利民惠民好政策;医疗需求得到有效释放，医院的业务量大量增加，过去“小病拖、大病扛”的现象不再;医生工作时心理压力减轻，医患关系改善。就医患者数量增加，医生诊疗机会增加，医生技术水平提升的动力和压力相应增加。

针对患者对改革的了解程度和满意度、改革对患者就医行为影响、对医生医疗行为影响、患者对医疗费用的承受能力和期望值、患者对医院和医务人员的满意度以及患者对医疗服务的期望值等，问卷抽样调查(共发放调查问卷600份，回收问卷600份，其中有效问卷591份)发现:89.69%的患者认为现在的付费制度与过去的付费制度相比更好了。对医院和医生很满意和较满意的占80.2%。94.1%的患者对办理出、入院手续的方便很满意和较满意。更愿意参加新型农村合作医疗的占95.1%。

(三)推行“全民限费医疗”模式的建议

迄今，我国新农合已经实现全覆盖(参合率97%以上)，基金筹资面已趋稳定。随着筹资标准提高，基金抗风险能力也进一步增强。基本药物制度、乡镇卫生院人事和工资制度改革等，都已经全面施行。这说明推开蓝山、桑植式的支付方式改革的条件已经具备、时机已经成熟。蓝山、桑植改革前期人们所担忧的患者“井喷”、医生“怠工”和新农合基金安全风险等，都没有想象中可怕，甚至没有出现。可见，在全国至少是类似地区推进这种改革是必要和可行的。

“全民限费医疗”有可能成为我国实现全民医保的新选择，它与“全民免费医疗”只有一字之差，但免费和限费对患者、医生等心理、行为影响不言而喻。

“全民限费医疗”模式是医保支付方式的新探索，推行起来困难与机会并存，我们建议:

(一)明细“全民限费医疗”的内涵

在医疗保险制度框架下，从患者付费角度看，支付模式不外两种，即免费医疗和付费医疗。免费医疗模式是指参保人看病就医无需自付费，均由保险基金支付。值得指出的是，免费医疗模式(如“神木模式”)与我国计划经济时期的公费医疗模式不能混为一谈。［6］后者在没有医疗保险项目或有医疗保险但并未参加，患者无需缴纳参保费用就能享受医疗服务的情形。这与类似神木模式的所谓全民免费医疗模式显然不同。付费医疗是指参保人看病就医时需自付费一部分，具体数额则由保险制度规定，一般是动态按比例确定。在社会医疗保险领域，医疗服务提供方和保险方的博弈中，容易出现自付比例不变甚至降低时，医方提价、保方默许、自付费用增加的情况。譬如，同一疾病的同一患者治疗费用1000元，医保报销比例50%，患者付费500元，医疗费提高至10000元，报销比例提高至80%，患者付费则是2000元。

参合病人限额付费，不仅使参与人对自己承担的费用清楚明了，更能有效防止医保合谋损害患者利益，而且倒逼医保机构从单纯的费用管理走向医疗行为管理与费用管理相结合。这是有别于免费医疗和按比例付费的新模式——“限费医疗模式”。考虑到付费主体有必要也有可能进一步扩大，故而称之为“全民限费医疗模式”。这里的“全民”是指社会医疗保险的所有参保人;“限费”是指参保病人每次看病就医(包括门诊和住院)时自付费的最高限额费用，限额额度以下按实支付，额度以上由社会医疗保险基金全报销;“医疗”是指基本医疗。

(二)明确“全民限费医疗”模式推进路径

在现有体制下，基于蓝山、桑植经验，可选择的路径:

1.门诊、住院费用支付改革连动

比较蓝山和桑植改革的实际效果，门诊和住院连动的蓝山做法效果相对更好。这从均次费用控制上可见一斑(见表5)。

表5 蓝山、桑植均次费用与全省平均水平比较单位:元

蓝山农民人均纯收入高于全省平均水平，但改革的制度设计和实际运行中有效控制了医疗费用，门诊和住院均次费用均低于全省平均水平，分别低38.03%和24.41%。桑植全县农民人均纯收入只有全省平均水平的46.98%，改革前后(8－12月)同比费用由995.52元降至953.58元，但高于同期全省平均水平4.02%。

我国经济社会发展极不平衡，参保人的需求、乡镇卫生院的服务能力等差别很大，硬性确定统一的患者限额付费标准，既不可能也无必要。因此，全国乡镇卫生院患者均次最高付费额度，可以县(市)为单位确定。

2.明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围

就目前而言，全民医疗的主体肯定是“不全”的，只能是新农合的参合人。医疗服务提供者只能是参合病人在本地乡镇卫生院及其医务人员。

乡镇卫生院服务能力差异，是推进“限费医疗”模式直接障碍。但是，蓝山和桑植的经验可鉴，他们所提供的医疗服务项目能够成功，同样的项目范围，其他的卫生院应该可行。如把蓝山、桑植已经开展的服务项目打包，称之为“基本医疗服务包”。以“包”为标准，推进“限费医疗”模式势必可行。

3.科学制定总额预付标准、防控新农合基金风险

“全民限费医疗”模式内含着对卫生院诊疗费用的控制，如门诊人次费用、住院次均费用和住院日均费用控制。否则，新农合基金无法承受。就全国而言，可以以县为单位，以上年各省平均费用为中线，结合本县参合人次、补偿人次、基金总规模、乡镇卫生院服务能力以及农民人均纯收入水平等，测算出略高或略低于中线的费用控制标准，就能有效控制基金风险。

4.完善监管机制、规避医院和医生道德风险

道德风险是医疗卫生和医疗保险领域普遍存在的现象。［10］施行限费医疗制度，医患双方道德风险依然难以避免，如住院患者要求多用药、用好药、延长住院时间等。在蓝山，医生的绩效工资与工作量即门诊人次和住院床日直接挂钩，诱发医生分解处方，以增加工作量。在桑植，次均375元成了特殊门诊(留观病人)和住院病人的分水岭，因为，只要次均费用达到375元，患者付费都是150元，而对医院和医生的收益却不同。均次费用最高限额控制以月平均水平为标准，卫生院可能简单地将控制指标下达到医生和科室，医生再分解到每次诊疗，诱发医生根据费用标准而不是最佳治疗需要决定治疗方案。支付方式改革给政府监管提出新挑战。必须完善监管机制:(1)把指标考核平均水平的时间单位由“月”改为“年”，政策引导医生根据治疗需要施医;(2)把医生绩效考核与诊疗人次量及其规范率混合挂钩，以避免医生分解处方等片面追求数量的现象;(3)把药品、医用材料进出实物直接对冲，防止医院一药(含材料)多卖。

5.建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制

众所周知，我国的社会医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。“三分式”体制，既耗散了制度整体效应，又诱发“搭便车”而损害单一制度变革成效;既使全民限费医疗“全”而“不全”，也使参合病人保障的程度和范围受到限制。蓝山、桑植改革的成功，不完全取决于新农合基金支付方式的改革，更为重要的原因是卫生行政部门对乡镇卫生院具有行政约束力，既能在保障乡镇卫生院服务能力提升、正常运行以及医务人员基本权益和劳动积极性上有所作为，又能对卫生院和医务人员行为管理“硬约束”，即所谓的“一手托两家”。

从理论上讲，医疗保险作为需方的代理人，增加了与医院和医生的谈判力，从而增进患者利益。但前提是医疗市场和医疗保险市场都是近似一般商品市场的充分竞争市场。否则，可能事与愿违。我国医疗服务和社会医疗保险市场均属非充分竞争甚至非竞争市场。医疗领域事实上存在公立医疗机构和医生双重垄断。社会医疗保险本身属政府举办的强制性的医疗保险，不存在竞争。这意味着参保人没有参加何种医疗保险的选择权，医疗保险机构基本不存在对医疗机构的选择权。在这种情形下，所谓通过保方增加患者方谈判力，无疑是个假命题。另外，医疗服务管理与社会医疗保险管理都存在着管办不分、政事不分，从而使医疗服务供方与代表需方的保方之间的博弈演变成了两个行政主管部门之间的博弈。这恐怕是业已存在的看病贵久治不愈的根本原因，其行政成本高也毋庸置疑。

因此，从中国国情出发，整合医疗服务管理和社会医疗保险管理资源，建立集二者职能于一体的管理体制势在必行。我们认为，按照大部制的要求，将三种社会医疗保险统筹到集医疗服务管理和社会医疗保险管理于一体的大“部”(行政部门)，使其对医院和医生的管理行政手段与经济手段(医保支付)有机结合，会比分散、分属的现行做法效果更好。

完成这种改革，“全民限费医疗”中的“全”就能涵盖所有的参保人，提供基本医疗服务的机构至少可以扩大的县级医院，基本医疗服务包也会不断扩大。

［1］中共中央、国务院:《关于深化医药卫生体制改革的意见》，http://www.gov.cn/test/2009－04/08/content_1280069.htm

［2］陈小娟、陈家应:《新农合住院支付方式改革现状及问题分析》，载《中国卫生政策研究》，2012(2)。

［3］顾昕、朱恒鹏、余晖:《“全民免费医疗”不能成为中国实现全民医保的路径》，载《中国劳动保障报》，2011－01－14。

［4］赵曼、吕国营:《社会医疗保险中的道德风险》，北京，中国劳动社会保障出版社，2007。

［5］埃米尔·J.沃恩、特丽莎·M.沃恩:《危机原理与保险》，8页，北京，中国人民大学出版社，2002。

［6］刘柱、姚家琦:《湖南蓝山“试水”门诊住院“10+100”新农合补偿新模式》，http://www.jkb.com.cn/htmlpage/23/237667.htm

［7］洪若琳:《国家级贫困县医保试验湖南桑植农民医药全报销》，载《时代周报》，2012－04－12。

［8］王国敬:《浙江省新农合支付方式改革试点评价》，载《卫生经济研究》，2012(8)。

［9］张维迎:《博弈论与信息经济学》，上海，上海三联书店、上海人民出版社，1996。

［10］周良荣:《诊疗“看病贵”——医生行为及其干预机制》，北京，光明日报出版社，2010。