探讨抗生素联合应用对D-检验阳性葡萄球菌的体外抗菌活性

刘黎宏

葡萄球菌是一群革兰阳性球菌，是造成医院感染的主要病原菌之一，由于没有科学、合理地选择抗生素，以及甲氧西林葡萄球菌的所占的比例越来越高，使得葡萄球菌对多种抗生素产生多重耐药，这在临床上是一个严重的问题[1]。所以，在对MRS造成的感染进行治疗时，可以考虑大环内酯类、B类链阳性菌素以及林可酰胺类等。然而，葡萄球菌对B类链阳性菌素的耐药机制和erm基因存在着一定的关系，因为erm基因在进行编码时会产生一种红霉素核糖体甲基化霉，这种霉很容易造成23SrRNA的甲基化效应，从而使B类链阳性菌素对核糖体的亲和力大大降低，最终产生耐药[4-5]，这种耐药可以分为如下两种：固有耐药与诱导耐药，如果是诱导耐药，则在进行常规药敏实验的时候，体现为对克林霉素敏感，但是当运用双纸片法进行D-test的时候，能够明显的看到在靠近红霉素的一侧克林霉素抑菌圈在缩小。虽然细菌在没有诱导剂的情况下对克林霉素比较敏感，但是将克林霉素应用于临床中通常是看不到效果的。下面对36株D-test阳性葡萄球菌作常用抗生素的体外抗菌活性检测，以便于对D-test阳性葡萄球菌的耐药情况进行深入地了解，正确地将抗生素应用于临床中。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 对某医院住院患者的各种感染标本进行收集，取36株D-test阳性葡萄球菌，其中耐甲氧西林葡萄球菌占19株。

1.2 抗生素资料 万古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星[8]、红霉素、克林霉素、头孢西丁、头孢唑啉等等。

1.3 培养基与仪器 M-H琼脂购于英国公司，德灵MicroScan-Walkaway 40全自动细菌鉴定分析仪购于德国西门子公司。

1.4 标准质控菌株 卫生部临床检验中心的金黄色葡萄球菌ATCC-25923.

1.5 细菌分离鉴定 依据一般方法对分离[3]细菌进行培养，在德灵MicroScan-Walkaway 40全自动微生物分析仪下进行细菌的鉴定，利用头孢西丁纸片法来判断耐甲氧西林葡萄球菌。

1.6 D-test方法 根据有关标准来进行。

1.7 药敏试验方法[9]运用琼脂平板稀释法对联用抗生素以及单用各种抗生素的最小抑菌浓度进行测定，依据有关标准来判断联合抑菌指数：如果FIC<1，这说明两种抗生素具有协同作用；12或者=2，则说明两种抗生素具有拮抗作用。

2 结果

在运用单一抗生素时，万古霉素的抗菌活性是最好的，抑菌率最高[6]；而联合运用两种抗生素时，万古霉素与苯唑西林具有最佳的协同作用，并且它们之间不存在拮抗作用。单用抗生素以及联用抗生素对D-test阳性葡萄球菌的体外抗菌活性以及FIC指数的具体结果。见表1、表2。

3 讨论

葡萄球菌大多数都不会引起疾病，只有少数可以导致疾病，在临床上，往往依据血浆凝固酶以及毒素产生的差异，将葡萄球菌分为以下两类：凝固酶阳性金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌，葡萄球菌是最普遍的化脓性球菌，主要引起毛囊炎、脑浓炎、肺炎以及肝浓炎[7]，还很容易引起交叉感染，菌体的直径大概为0.8 μm，形状为小球形。葡萄球菌可以自然变异，然而可能与临床存在着密切联系的变异是菌落L型变异以及药物敏感性变异[6]。

表1 单用以及联用抗生素对D-test阳性葡萄球菌的体外抗菌活性

表2 联合应用抗生素对D-test阳性葡萄球菌的FIC

也存在着菌株对如下多种药物耐药：青霉素、新型青霉素、苯唑青霉素、亚胺培南、头孢唑啉等等，把这类菌株叫做耐甲氧西林葡萄球菌，这些菌株给医院感染控制带来了严重的威胁。一般而言，有两种途径产生耐药性，即产生了诱导酶，例如β内酰胺酶，这些诱导酶能够使抗生素中的有效基因分解；另外一种就是敏感菌株经过相关噬菌体对耐药基因的质粒进行转导从而具有耐药性[8]。

就目前的情况来看，临床医学面临的主要难题之一是如何治疗耐药葡萄球菌引起的感染，在本文的实验当中有36株单用抗生素的D-test阳性葡萄球菌MIC，其中VAN的抗菌活性以及抗菌率都是非常好的，其次是AMK与LVF，AMK的抑菌率达到了92%，LVF的抑菌率为69%。

但是依据实验室的相关标准，在治疗MRS时，有些药物例如碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂以及头孢类等可能只有在体外才有活性，而在临床上却没有活性[9]。所以，在本实验中，CFZ真正的抑菌率应该是34%，随着医学技术水平的不断提高，VAN在临床中的应用也越来越广泛，其中，异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌大大降低了葡萄球菌对VAN的敏感度，因此，在临床上应该要将这一原理充分利用起来。

将MIC90与MIC50联合起来使用，相对于单独使用药物的MIC值而言，降低了3～15倍，这说明把几种药物联合起来使用，具有一定的协同作用，且协同作用存在着差异，联合用药可以使单药用量降低，这样可以避免单药用量过多而产生一些不良的反应，除此之外，由于AMK、VAN等都具有肾毒性以及耳毒性，如果联合起来使用则会使毒性大大增加，因此，通常情况下都不同时使用。

就FIC指数而言，CFZ与VAN联合起来使用效果是最好的，它们的协同作用达到了70%，并且不存在拮抗作用，所以在临床上治疗D-检验阳性葡萄球菌时，应该要尽可能地将CFZ与VAN联合起来使用。

因为葡萄球菌的耐药原理非常的复杂，耐药率也在不断上升，特别是当前医院出现功能异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌的感染时，在临床上尽量不要单独用药，而要联合用药。因为各种药物都有其自身的特性，作用的主要部位以及作用原理都是不同的，联合起来使用可以说达到了药物互补的目的，可以全面地对耐药菌株进行抑制，避免耐药菌株重复出现，特别是对于那些敏感性下降的菌株以及VAN的耐药菌株[10]。所以，对于葡萄球菌引起的一系列感染，细菌室必须要进行D-test，以尽快将病原菌的耐药表型找出来，给临床治疗提供科学、有效的依据。根据用药经验、患者个人的实际情况以及有关科学标准，选择最好的抗生素，提高治疗效率。

综上所述，由于葡萄球菌的耐药性在逐渐增强，再加上万古霉素的金黄色葡萄球菌病例数目的增多，在对葡萄球菌引起的感染进行治疗时，最好是联合使用抗生素，这样可以大大提高治疗效率。

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