短疗程对比长疗程体外反搏治疗慢性稳定型心绞痛疗效观察

袁跃龙 侯明英 向琳 谢辉 刘静 侯云菊 谢远容 杨萍 李峙澄

随着我国物质生活水平的提高以及社会压力的加大，加 之人口老龄化进程的加速，高脂血症、糖尿病、高血压病的发病率逐年增加，接踵而至的是冠心病的患病率也随之呈现快速上升趋势。有资料显示冠心病的发病高峰将在2025年前后到来，冠心病的防治工作任重而道远。在冠心病的治疗体系中，包括改善不良生活的基础环节，控制冠心病的危险因素（控制血糖、调整血脂、稳定控制血压），同时还要进行抗血小板治疗、抗心绞痛治疗以及让患者接受冠心病的相关健康教育和进行适当有氧运动，上述方案可综合称之为冠心病的“ABCDE”治疗原则。除此之外，体外反搏治疗作为一项无创的物理治疗方法，在冠心病的综合治疗中已经显示出举足轻重的作用。慢性稳定型心绞痛是冠心病中常见的类型，其冠状动脉粥样斑块相对稳定，发生急性心肌梗死的风险相对较低，在标准药物治疗治疗下也能获得比较满意的效果，但因冠脉狭窄持续存在，患者不能耐受正常活动，生活质量下降，特别在伴有糖尿病的老年患者中，因微血管床的血流不畅，单纯药物治疗也有一定的局限性，在此基础上应用体外反搏治疗更加能体现出其突出的优越性。在既往的指南中，均推荐患者进行标准长疗程治疗，但因其耗时较长，患者依从性不尽如人意，临床运用有一定局限性，致使体外反搏治疗在临床应用中未能很好普及。本研究旨在观察短疗程体外反搏治疗的疗效以及与标准长疗程体外反搏治疗在疗效上的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月-2012年9月笔者所在医院心内科296例慢性稳定型心绞痛的住院患者。所有患者均行心脏彩超检查、心绞痛分级、心功能分级及SF-36评分。入选及排除标准：（1）心绞痛CCS分级Ⅱ、Ⅲ级者入选；（2）心功能（NYHA分级）Ⅲ-Ⅳ级者排除；（3）超声提示主动脉瓣中度以上返流者排除；（4）血压高于160/100 mm Hg者排除；（5）有出血倾向的排除；（6）下肢动、静脉栓塞性病变者排除；（7）膝关节、髋关节疼痛不能耐受反搏者排除。入选患者随机分为对照组（Ⅰ组，n=99）、短疗程体外反搏治疗组（Ⅱ组，n=98）、长疗程体外反搏治疗组（Ⅲ组，n=99）。

1.2 治疗方案 三组患者均给予阿托伐他汀片20 mg，口服，1次/晚，拜阿司匹林片100 mg，口服，1次/d，硝酸酯类药物据患者心绞痛程度应用；Ⅱ组在此基础上给予每天1次、每次1 h、共15 d的体外反搏治疗；Ⅲ组在此基础上给予每天1次、每次1 h、共35 d的体外反搏治疗。

1.3 疗效评定与随访方法 治疗后心绞痛CCS分级改善一个级别以上划定为心绞痛缓解。进入研究的患者每半月电话随访一次，每月门诊随访一次；治疗随访期间如出现心绞痛程度加重或心功能恶化，立即返院就诊，评价心电图、心肌酶谱、心功能，决定是否继续现治疗方案；所有患者于治疗后三月，重新进行心绞痛分级及SF-36评分。出现下述情况允许患者退出研究：（1）心绞痛恶化口服药物不能改善症状；（2）心功能恶化需静脉用药；（3）客观因素致无法执行既定治疗方案。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗随访完成情况 至随访结束，有9例患者未能完成治疗。其中Ⅰ组有4例因出现心绞痛恶化退出；Ⅲ组有3例无法安排时间完成规定体外反搏治疗；Ⅱ组和Ⅲ组各有一例因心房颤动致反搏压不稳定退出；其余病员均完成全部治疗及随访工作。剔除上述病员后，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组可供分析的患者分别为95例、97例、95例。

2.2 三组患者在完成治疗前的基础情况比较，完成治疗前三组患者在性别构成比，高血压病、糖尿病、高脂血症基础病比例，硝酸酯类药物应用比例，年龄构成，心绞痛分级以及SF-36评分等指标间比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。

表1 三组慢性稳定型心绞痛患者治疗前的基础情况比较

续表1

2.3 三组患者在治疗随访结束时情况比较，在心绞痛分级以及心绞痛好转率上，Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组间差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ组与Ⅲ组间差异无统计学意义（P>0.05）。在SF-36评分 的8个维度中，Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组间除生理功能（PF）及活力（VT）外，生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）评分均明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组与Ⅲ组间差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。

3 讨论

在这个随机、对照、开放的前瞻性研究中，笔者比较了短疗程体外反搏与长疗程体外反搏两种治疗方式对慢性稳定型心绞痛的疗效。经过三个月的随访，两组患者在心绞痛分级、心绞痛缓解率上疗效相当；长疗程体外反搏在数值上稍高于短疗程体外反搏，但两者差异不具有统计学意义（P>0.05）；与单纯药物治疗相比，两组疗效优势明显，差异均具有统计学意义（P<0.05）。在SF-36评分上，短疗程体外反搏组与长疗程体外反搏组相对于单纯药物治疗组，在生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）的六个维度上改善明显，差异均具有统计学意义（P<0.05）；短疗程体外反搏与长疗程体外反搏组间差异无统计学意义（P>0.05）。所以本研究认为，短疗程体外反搏对慢性稳定型心绞痛具有积极的治疗作用，疗效与标准长疗程体外反搏接近。

表2 三组慢性稳定型心绞痛患者治疗后情况比较（±s）

表2 三组慢性稳定型心绞痛患者治疗后情况比较（±s）

SF-36评分（分）生理功能（PF） 生理职能（RP） 躯体疼痛（BP） 总体健康（GH） 活力（VT）Ⅰ组 84.63±13.56 65.00±24.55 39.44±16.10 64.00±8.71 49.00±5.21Ⅱ组 91.13±11.18 79.38±24.60△ 30.55±13.25△ 68.00±7.83* 47.00±4.05Ⅲ组 92.13±9.05 78.75±25.03△ 30.00±12.63△ 68.25±7.21* 46.88±3.14组别

续表2

体外反搏源于主动脉内球囊反搏的创意，最初于上世纪六十年代，在美国最早应用，但因为制造工艺不佳，治疗方案设计不足，未能得到很好推广。后于上世纪70年代经过国内郑振声等潜心研究改进，最终广泛应用于临床，在心、脑、肾等脏器的缺血性疾病的治疗，尤其在冠心病的综合治疗中，发挥了重要的、药物不能替代的作用。体外反搏治疗冠心病的基本原理主要有以下几个方面：通过提高动脉舒张压、增加冠脉侧支循环[1]；降低血液中的促炎症黏附分子，抑制炎症反应[2-3]；改善冠脉内皮细胞功能，增加内皮细胞释放NO进而扩张冠状动脉[4]。在药物治疗基础上加以体外反搏治疗能进一步改善冠心病稳定型心绞痛病例的心肌缺血症状[5]；IEPR研究在8000多例患者资料基础上更广泛证实了一个标准疗程的EECP治疗能即时改善患者的心绞痛症状这一事实[6]；Debra[7]分析报道了多个研究结果认为，32～36 h的体外反搏能改善冠心病心绞痛症状，为体外反搏应用于冠心病提供了更为确切的循证医学证据；张英等[8]综述认为，体外反搏可以提高冠心病患者生活质量，改善病员对自身康复的预期。2002年ACC/AHA已经将增强型体外反搏列为慢性稳定性心绞痛治疗的Ⅱ类B推荐[9]；最新的指南也将慢性心绞痛作为体外反搏治疗的第一项适应证，为体外反搏治疗应用于临床提供了充分的理论及实践依据[10]。既往的研究多是在长疗程基础上进行，但在实际运用中，基于住院时间限制、病员长期治疗依从性等问题，35 h的标准治疗方案有相当大的执行难度。最近已有报道指出短疗程体外反搏在冠心病治疗上效果也明显优于单纯药物治疗[11-12]，与笔者的研究结论相近。同时，依照SF-36健康调查量表的应用规范[13]，本研究结果显示，短疗程体外反搏在生活质量量表评分的大多数维度上，与标准长疗程治疗方案具有相近的疗效，均明显优于单纯药物治疗。

综上所述，短疗程体外反搏在针对慢性稳定型心绞痛患者的治疗中，在心绞痛缓解率、心绞痛分级改善以及SF-36生活质量评分等多方面明显优于单纯药物治疗，与标准长疗程体外反搏方案相比差异无统计学意义（P>0.05），但由于观察时限较短，短疗程体外反搏的后效应还不够明确，有待延长随访时限以进一步评价其远期疗效。

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