医疗费用补偿机制浅析

谢冬枫

（广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006）

计划经济时期虽然有其不足之处，但在医疗费用保障和投入的某些方面却是值得学习的，例如：各级、各类医疗卫生机构的服务目标明确，即以提高公众健康水平为目的，这种公益性的医疗卫生服务体系具备很强的转移支付和医疗费用保障功能，确保了几乎所有社会成员的基本医疗服务需求。在过去的医疗改革中，政府在医疗卫生事业的行政管理以及资金投入上，统一协调职能不断弱化，许多时候只给政策不投入，从而造成了“看病难、看病贵”。在新医改不断推进的今天，要充分发挥政府职能，转变补偿机制，并通过总额预算和按服务单元付费的方式来寻求新医改的突破。

1 我国卫生事业发展回顾

1.1 计划经济时期

在计划经济时期，我国虽然整体经济水平较低，但却通过有效的制度安排，只用占 GDP3%左右[1]的卫生投入，大体满足了几乎所有社会成员的基本医疗服务需求，不少国民综合健康指标达到中等收入国家水平，各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅下降，中国被国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

这是政府主导下的制度安排起了重要的作用。主要包括：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的医疗卫生服务体系；干预重点合理，充分突出“预防为主”的地位和公益性的目标定位，通过群众性的爱国卫生运动和集中于多发病、常见病治疗等，迅速提升国民健康水平，形成广覆盖的医疗费用机制[1]。

计划经济时期，医疗费用机制起着重要作用，即使当时国家经济条件不佳，但由于国家保障医疗卫生投入，公费医疗、劳保医疗和合作医疗这三项保障制度获得长足的发展，同时，公益性的医疗卫生服务体系本身就具备很强的转移支付和医疗费用保障功能，因而，全国绝大多数人口特别是低收入群体在发生疾病时都可以得到不同程度的费用保障。在上世纪50年代，农民参加合作医疗，大约只需缴纳每年收入的0.5%～2%[2]，就可以享受到免费的基本医疗服务，解决看病问题。这一时期中国人的健康水平得到质的提高，看病费用也有保障。

1.2 医改时期

我国 20多年的医改是在市场经济体制改革逐步推进的过程中实施的，采取渐进式、有差别、多条腿走路的做法，一直没能确立一个总体目标，要建立一个什么样的医疗保障体制。通过医改要达到一个什么样的目的，是要增加投入，提高卫生总费用占GDP的比重，还是要扩大医疗保险的覆盖面，提高资金的使用效率并不明确[3]。直到1997年，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，才明确了卫生工作的奋斗目标和指导思想。虽然此时医改在宏观上的目的和目标已经非常明确了，但是在公立医院运行机制方面却始终没能做出准确的定位，许多医院以利润最大化为目标，以抓收入、抓投入为目的，导致医改乱象丛生[3]。

1.2.1 政府补助萎缩

如果按照政府承诺的财政支出8%的卫生筹资职能，1985～2005年政府对卫生机构的财政补助缺口累计3709.99亿元，其中2005年的财政补助缺口为2088.14亿元。如果按照国际惯例，以政府支出占卫生总费用的40%为准，20年来政府对卫生机构的补助累计萎缩5330.84亿元。两种不同筹资标准均提示，1985～2005年政府对卫生机构的财政补助萎缩，且随着年份的增长，缺口有增大的趋势，详见表1。

表1 1985～2005年政府对卫生机构的财政补助分析 亿元

1.2.2 医患矛盾突出

由于医生的劳动技术价值没有得到应有的尊重和体现，在政府财政投入又不足的前提下，医院为求得生存和发展，造成严重的开“大处方、大检查”的现象。这些不正常的费用进一步加重“看病难，看病贵”问题，医患关系愈来愈紧张。患者及其家属不信任医生，医生的尊严得不到维护，各地陆续发生了多起影响恶劣的医患纠纷。部分享受医保的患者在医院就诊时，要求多开药，甚至是指明要哪些药。对于这样的要求，医生一般不会拒绝，这样就造成医保资金的过度支付，也造成医疗资源的浪费。

因此，为构建和谐社会，建立良好的医疗秩序和医患关系，合理利用和使用医保资金，提高我国医疗技术水平，促进国民健康，亟需借鉴计划经济时期财政的转移支付经验。

2 转变补偿机制的途径

2.1 发挥政府职能，加大财政投入

2.1.1 发挥政府职能求得新医改突破有据可依

公立医疗机构的收入来源主要是业务收入和财政收入两方面，而业务收入是其毛收入，财政收入是其净收入。复旦大学医改课题小组经过20多年的研究发现，政府财政投入减少1元，若医院要通过业务收入来获得补偿的话，需要在提供服务时从患者那里获得4～5元的业务收入，之间的关系是1:4.03。如果财政纵向年度上投入缺口有增加趋势的话，那么这种比例关系还要进一步扩大，达到1:5～7甚至更大。因此，政府应增加财政投入，降低不合理的医疗费用负担。

2.1.2 加大财政投入的额度是在政府承受范围内

以 2010年为例，当年的全国公共财政支出是 89 874.16亿元[4]，卫生总费用是19 980.40亿元[5]，但实际政府卫生支出是5732.50亿元[5]，如果按照政府在“2000年人人享有卫生保健”规划目标中承诺的政府财政对卫生投入应占财政支出 8%的标准，2010年也仅需追加1457.43亿元；即使以卫生总费用的40%为准，2010年财政仅需追加2259.66亿元。按照2010年我国GDP现价总量为 401 513亿元[6]计算，追加 1457.43亿元或是2259.66亿元，都只占到GDP的0.36%或是0.56%，这样的投入水平在我国目前财政承受范围之内。

然而这部分的财政投入虽然政府能够做到，但在现实中却是政府的投入缺口，按照1:4.03的理论标准，假如政府追加了这一部分的投入，则可节省高达 5873.45亿元或是9106.43亿元甚至更多的医疗费用，对缓解“看病贵”问题也有很大帮助。

2.1.3 财政投入要用在刀刃上

2009年，党中央、国务院提出，未来三年用于新医改五项重点工作需各级政府新增投入8500亿元。这笔投入属于增量投入，中央和地方的投入比例是 4:6，主要用于以下重点工作：一是支持加快推进基本医疗保障制度建设；二是支持建立基本药物制度；三是支持健全基层医疗卫生服务体系，包括硬件和软件两方面的建设；四是支持促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是支持推进公立医院改革试点，落实公立医院的投入政策[7]。此次投入要求向基本、基层、基础倾斜，也就是向公共卫生、基本医疗保障、基层医疗服务体系倾斜。

自2009年新医改以来，我国卫生总费用不断攀升，同时，人均卫生费用也不断增加。其中，2011年预计卫生总费用突破22 000亿元，是新医改前2006年的1.75倍；2011年人均卫生费用达1643.2元，是2006年人均的2.19倍。费用不降反升，“看病贵”问题依然存在，而且有更严重的趋势，详见表2。

表2 2006～2011年我国卫生总费用

从政策上来说，这笔增量投入看似用在刀刃上，主要将投入用于基层建设，其中“健全基层医疗卫生服务体系”是做得比较出色的，这从卫生部公布的“2010年和2011年乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊量均比上年增加，分别为1.0亿人次和0.5亿人次”可以看出，基层医疗卫生服务体系的健全得到老百姓的支持和拥护。但是，基层医疗卫生服务体系的配套还有待进一步完善，社区卫生服务中心特别是农村的卫生室还未完全得到硬件上和软件上的相应改善，患者依旧往大医院跑，医生依旧不愿去基层。这与新医改中充分发挥基层医疗机构的作用，缓解“看病难、看病贵”问题还有一定距离，基层医疗卫生服务建设任重而道远。

2.2 实行“总额预算”和“按服务单元付费”的组合模式

2.2.1 按项目付费方式的弊端

按项目收费的付费方式，医生缺乏为患者控制医疗费用的意识。在目前政府对医疗机构财政投入不足甚至无投入的前提下，医疗机构为了生存与发展，不得不在政策允许的范围内求得生机。按项目付费的方式下，医生多开药，多开检查，医疗机构就能获得更高的收入。这种付费方式除了助长“看病贵”的问题外，它还有可能对患者的身体健康造成不必要的损伤，特别是对那些长期病患者。我国抗生素滥用情况严重跟该种付费方式也不无关系。对于那部分非医保患者来说，医疗费用的压力就在无形中增大了。

2.2.2 “总额预算”和“按服务单元付费”组合模式

总额预算就是对医院业务收入实行定额包干，即一定的业务收入要完成全部的医疗服务。按服务单元付费，就是对医院每次医疗服务的收入也实行定额包干，即按服务单元如看一次门诊，住一天院实行固定的收费标准。其余归医院，至于怎么分配结余，就由医院自己做主。

在政府增加对医疗机构财政投入的情况下，医疗费用能够得到降低，同时通过在总额预算的基础上，改变目前按项目付费的方式为按服务单元付费的方式来使不合理的医疗费用得到进一步降低，且又保证医疗质量。总额预算和按服务单元付费的结余其实就是医疗机构的业务收入。

按服务单元付费，对每个患者每次门诊、每次住院实行定额包干，费用多不退少不补，那么医院就会要求医生“少开药、少开检查”，使医院获得更多的合理补偿，不然费用消耗得越多，给医院的结余就少。所以，医院和医生会主动帮病人控制费用，用最低廉的价格达到较好的治疗效果。这种方式达到了“四赢”，患者不仅医疗费用的负担得到减轻，而且健康有了保障；医生的收入有了保障甚至还提高了；医院有了资金能够进一步发展；生产质优价廉药的药品生产企业能够脱颖而出，民族企业恢复生机与活力。

另外，按服务单元付费的标准假如能允许与我国目前的GDP增长相联系，那也是尊重医务人员，肯定医务人员劳动价值的一种体现，有利于激发医务人员的积极性、主动性和创造性，深入开展创先争优活动，改善医疗服务，提高医疗质量，真正践行“三好一满意”。总额预算的道理与按服务单元付费基本一致。

2.2.3 “总额预算”和“按服务单元付费”的注意事项

总额预算和按服务单元付费的政策在制定过程中，要按不同的医疗机构等级、不同疾病治疗情况以及用药情况等加以考虑衡量，将总额预算和服务单元付费标准制定得更加合理，以达到真正有效降低不合理医疗费用，控制医疗费用过快增长，提高国民健康水平的目的。

此外，要注意总额预算实行后，医院为了控制费用，会推诿病人，加大力度控制总费用不超标。而且，随着医疗技术的发展，在医院的服务能力提高之后，病人参保后报销比例提高，费用必须是增加的，这种增加是医疗服务质量提高和“大病不出县”目标实现双重效应作用的结果。因而，除了要求医院做好总额预算的使用规划外，在如何继续通过定点，应加强病患与医院相对稳定的联系，减少就诊流动性，使总额预算更加精确，减少不必要的预算支出方面必须有政策的支持。

[1]中国新闻网.国务院研究机构对中国医改的评价与建议[EB/OL].[2005-08-05].http://opinion.people.com.cn/GB/8213/51485/3595770.html.

[2]网易新闻.60年，中国人的看病生涯[EB/OL]. [2009-08-03].http://news.163.com/special/00012Q9L/kanbing090803.html.

[3]廖新波.医改，何去何从——一位厅级官员的博客实录[M].广州：广东省出版集团花城出版社,2008：60.

[4]中华人民共和国财政部.2010年全国财政支出89874.16亿 民生支出占2/3[EB/OL].[2011-08-03].http://www.people.com.cn/h/2011/0803/c25408-1-1565177863.html.

[5]中华人民共和国卫生部.2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].[2012-04-20].http://www.moh.gov.cn/publicfile s/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/5453 2.htm.

[6]李木子.经济新起点:人均 GDP突破 3万 小康程度超过 8成[EB/OL].[2012-01-11].http://news.xinhuanet.com/fortun e/2012-01/11/c_122567531.htm.

[7]新华网.未来三年各级政府将新增投入 8500亿元于医改工作[EB/OL].[2009-04-07].http://news.xinhuanet.com/politi cs/2009-04/07/content_11143799.htm.