医院全面预算管理实施难点及对策思考

朱红媛, 柯 江, 黎 坚, 苏丽娟

（玉溪市人民医院，云南 玉溪 653100）

随着我国医疗卫生体制改革不断深化，公立医院面临越来越大的市场竞争压力，如何提升医院战略发展能力，降低医疗成本，优化资源配置，提高服务质量和竞争力，走“优质、低耗、高效”的质量效益发展道路，已经成为医院管理者必须重视的问题。2011年，国家财政部、卫生部制定的新《医院财务制度》中明确规定：“医院要实现全面预算管理，建立健全预算管理制度。”充分显示了实施全面预算管理是一种重要的经济管理和内部控制手段，体现了其在医院管理中的重要作用与地位。积极推行全面预算管理，对于医院建立现代管理制度，提高管理水平，增强综合竞争力有着十分重要的现实意义。由于医院预算管理是一项需医院各职能部门、科室及全体员工共同参与执行的全院性管理工作，集控制、监督、考核、激励于一体，因此，需要完善的体制、机制及相应专业技能作保障。玉溪市人民医院自2005年开始试行医院预算管理，成立了预算管理委员会和预算管理办公室作为组织保障，设置以临床、医技等基层科室预算管理员构成的三级预算管理体系，制定实施《玉溪市人民医院财务预算管理办法》和《玉溪市人民医院职能部门支出预算管理及考核办法》，逐步规范预算管理工作。然而，在新旧预算制度交替的时期，如何深化预算管理改革，将预算管理向全面预算管理转变，还存在许多问题。

1 医院预算管理存在的问题

1.1 预算管理意识有待加强

首先，医院财务制度尚需完善。原《医院财务制度》规定的“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，导致大部分公立医院淡化了公益性意识，片面追求利润，编制预算只为完成上级管理部门的预算编制要求，将预算管理当作申请资金，争取财政补助的工具。虽然新《医院财务制度》的出台并实施，如果没有较强的预算意识，“结余按规定使用”仍能给各医院留下追求利益的空间，这种情况下编制的预算不能使医院各业务活动所需经费科学、合理地涵盖其中。

其次，很难以战略目标为导向编制预算。预算管理是实现战略目标的重要途径，应该与医院总体战略及各职能部门的战略相辅相成，应在认真分析医院所面临的外部环境和本身内部环境的基础上制定。但仍有许多医院管理者并未意识到这一点，忽略中长期目标[1]，只为追求短期利益，未能发挥预算在战略目标实现过程中的关键作用。

另外，尚未认清预算管理的实施范围。预算管理不仅仅是财务部门自身的任务，涉及到医院药品管理、医疗设备、固定资产、医疗收入和支出等等，囊括了医院各个科室和部门。医院管理人员如果意识不到预算的全员性，会造成部门隔阂或信息不对称，导致预算编制及申请环节的作用无法显现。

1.2 预算管理体系不完善

完整的预算管理体系应设置预算管理委员会，归口管理部门和基层预算科室。在预算管理委员会的指导下，制定相关制度，涵盖预算管理准备、编制、审批、修改、执行、调整、决算、分析和考核等内容[2]。但不少医院为减少工作量，缺少准备、分析和考核等制度，这样使得预算体系结构不完整，实际工作时也会出现预算不准确、随意性大等问题，失去了预算的管理作用；很多医院的预算管理出现多头审批、重复审批、预算外事项审批不严等问题，导致预算管理无序。

1.3 预算管理范围不全面

公立医院不仅是实现“医”这一公益性目标，同时应该承担起教与研的任务。而目前医院收入预算中只是包括了医疗收入和财政补助收入，对于科教项目收入并未纳入预算盘子中。在医疗收入中预算未延伸到各科室部门，这将导致后续预算执行与分析时缺少依据。而支出又包括了工资福利支出、商品和服务支出以及对个人和家庭的补助支出，实践中对设备维修、项目投入等支出数额并不小，但在预算中未详细列示，这将不利于提高预算管理的精确性。

1.4 未发挥信息技术在预算管理中的优势

现代社会信息技术无处不在，且在各领域发挥了举足轻重的作用。发展至今的ERP系统能够满足各行各业的需求，医院也开始引入HIS进行挂号管理、住院病人管理、计价收费管理、人力资源管理、财务管理等，并不断发展到集科研支持系统、教学支持系统、医学情报系统、远程诊断与教学等于一体的信息系统。但在医院预算管理上，国内仅有少数几家大医院尝试着将信息化融入其中，而在全面预算信息化管理方面的文献及科研更是少见。可见，我国对于医院预算管理信息化的建设尚处于起步阶段，信息技术并未像在其他领域一样在医院预算管理中发挥优势。

2 医院预算管理实践中的难点

2.1 资源平衡难

预算管理涉及到医院各科室及行政部门。在全面预算管理实践中，怎样高效地服务于医院全面预算管理是一项复杂的任务。预算管理组织机构中预算管理委员会委员大多来自于医院科室，预算编制中资源若倾向于任何一方，势必会触动委员会委员所分管的科室和所在科室的责任、利益和绩效。各组织之间以及科室之间怎样有效沟通，寻找最佳资源配置途径是一个实践难点。

2.2 全员有效参与难

新《医院财务制度》明确规定：“医院要实现全面预算管理，建立健全预算管理制度”。全面预算管理核心是“全员、全额、全程”，全员有效参与是全面预算管理成功的前提。全面预算是贯彻医院战略方针的一种专业性较强的管理办法，从院长到基层员工，必须意识到全面预算对医院整体服务、管理、经济水平方面的关键性促进作用。但从上到下，树立医院全面预算管理观念有较大难度：对于高层领导，全面预算工作不仅仅是达到政府的要求，如何使领导班子成员认识到全面预算管理对医院资源分配、资金有效管理、内部控制等方面的作用，进一步统一思想，形成合力，全员参与预算管理，还需要有个宣传、引导的过程。对于员工，医院员工中大部分是医护工作者，对专业性较强的预算工作理解起来确实较难，即使上级领导要求全员参与预算，若员工缺乏预算知识，也不会达到全员有效参与。怎样使除财务部门以外的其他科室成员读懂预算管理制度，填写预算申报表，需要财务部门循序渐进、细致耐心地培训各科室人员。另外，财务人员的专业素质面临着挑战，要时刻提升技能满足预算管理要求，并需具备培训其他员工、编制通俗易懂的预算管理手册、模板知识等能力。

2.3 预算变更处理难

预算可能会由于国家政策法规、市场环境、公共突发事件等致使预算的编制基础发生变化，在执行过程需要实时调整或变更预算。预算变更有部门内预算调整变更和部门间预算调整变更。对于部门内预算变更调整，可以根据变更的重要性或实质性影响程度来做相应调整，在部门预算金额之内的，可以适当下放预算调整权限；超出部门预算金额的，需要按照预算调整变更流程进行调整变更申报，这在实践中如何确定合适的标准需要细致研究。部门间预算调整变更的，需要部门间共同探讨合理的变更方案，各部门怎样协调，变更方案又将如何审定，这些细节操作起来比较困难。

2.4 预算考评体系公平合理难

全面预算考评是对各责任单位预算执行情况进行评价和激励的有效手段。目前预算考评实践中，存在着考评对象和职责不明确、考评指标不健全等情况。相关制度中对预算考核只明确提出“预算执行率”这一唯一指标。王舜娟等研究了一系列预算考评指标[3]，业绩考核方面：诸如利用平衡积分卡将战略分解到预算目标之中产生的指标，财务指标中反映责任中心业绩的指标如医疗设备利用率等，院级收入指标、基本运营支出指标、科研项目匹配指标等；预算管理过程的指标如预算编制及时性、数据完整性、调整频度与执行报告质量等，预算执行后员工满意度。针对这一系列处于研究阶段的指标体系，结合医院自身实际情况怎样设计和选择，考评办法的拟定如何与业绩挂钩以起到激励、控制和约束作用，有待下一步工作中解决。

2.5 财务会计与管理会计结合难

预算管理属于管理会计的范畴，财务核算属于财务会计的范畴。预算科目体系的建立来源于财务核算科目体系，却又不完全等同，因预算科目设置或者项目建设期跨年度等情况，预算与会计记账上会出现偏差。再者，预算管理以现金流为核心，财务核算遵循会计核算原则，也引出了收付实现制与权责发生制之间的矛盾。例如医院的资本性支出，在预算处理中，一般需要在项目投入初期以项目合同款项编制预算，项目完工时进行决算；而会计核算按权责发生制核算，通过完工投入使用后折旧来实现支出的弥补，年底账务处理与决算怎样对接是个难点。

3 实施全面预算管理的建议

3.1 加强全员预算管理意识

全面预算管理制度专业性较强，需要具备专业的财务知识。怎样使除财务部门以外的其他科室成员读懂预算管理制度，如何让医务人员和预算人员填写预算申报表，这需要财务部门长期耐心、循序渐进地加强培训指导。财务部门要协助预算管理部门编制通俗易懂的预算管理手册，编制预算模板及说明书，对常规性项目实施标准化管理等。只有妥善处理好这些问题，才能让医院全员参与其中，有效地进行预算管理。

3.2 健全预算管理制度

没有规矩不成方圆，好的管理思想在实施时需要完善的管理制度来规范。玉溪市人民医院在取得领导和众多员工支持后，于2005年结合实际制定并实施了《医院财务预算管理办法（试行）》，明确了医院预算的编制原则和内容、预算编制方法、财务预算管理的具体实施程序和调整办法等内容。医院在预算管理组织结构上设置了基层预算员、预算管理办公室、预算管理委员会三级组织机构，并由职工代表大会最终表决，体现科学民主的管理思想。在实施预算管理的过程中，不断探索改进预算体制，逐步建立健全预算执行及考核制度，完善医院职能部门支出预算管理及考核办法。

3.3 完善预算管理体系

医院全面预算一般采用三级体系[4]，分别是科室预算、归口支出预算及医院总预算。玉溪市人民医院根据实际情况，采用对医院总预算进行分解的办法，根据分解后的收支预算再具体由各部门进行预算申报。

玉溪市人民医院总预算分成两大块：收入预算和支出预算，见图 1。医院作为行政事业单位，其收入来源于财政基本补助收入，以及维持医院非盈利性正常经营的医疗业务和药品销售。其中医疗业务收入和药品业务收入均来自于门诊和住院两部分的收入；支出主要由人员经费支出、商品服务支出、资本性支出和其他支出构成。其中人员经费包括工资福利和对个人及家庭的补助，商品服务支出包括了物资采购、办公费、培训费等费用的支出，资本性支出主要是基建支出和设备购置支出，其他支出含捐赠、赔偿等。

图1 医院总预算主要构成图

3.4 利用信息技术提高预算管理效率

选择合适的软件，利用信息技术进行预算管理，减少重复性劳动，提高工作效率，减少了差错，实现预算业务一体化。预算管理信息系统的应用做到了信息共享，利于上下级及时准确地传达与沟通；预算管理信息系统对各部门及个人的预算相关操作能够有据可查，严格监督，有效控制，能充分发挥预算的监督与管理职能。

3.5 取得领导支持与员工理解

医院实施全面预算管理，涉及到全院方方面面。首先，预算管理目标需要有战略高度，得到领导支持可以使预算管理与医院战略规划相结合，为战略目标的层层分解提供保障，同时促进医院战略规划的实施。

其次，医院实施全面预算管理，要对医院的资源与权力进行再分配，在某些项目或科室上将出现资源分配的偏向性，这样会触及到某些部门、领导和员工的局部利益，同时涉及到资源与权力分配的公开，如果没有领导的支持，没有在领导带领下进行有效的沟通和组织，将会遇到重重障碍。

玉溪市人民医院借鉴国内外推行全面预算管理的经验，由预算管理牵头部门做好预算管理计划书，阐明预算管理实施将带来的效益，让领导们充分认识预算管理信息系统，体会到预算管理给医院管理带来的便捷，高效，这样，由领导者提出推行，实施起来就更顺利。

同时，全面预算管理涉及到各行政部门和医疗科室，只有各预算执行层面参与信息系统，才能使预算管理信息系统运用起来，完成预算管理的目标。财务部门积极与各行政部门、医疗科室进行沟通，开展培训，让全员理解全面预算的目的意义，掌握操作流程，同时让每一个员工真正理解他们的目标与医院总体目标是一致的，实施预算管理将有效提升目标的完成效率，达到激发员工积极主动参与的目的。

3.6 加强上下沟通，增强预算执行的顺畅性

从预算审批至预算执行过程中需要医院自上而下、自下而上进行沟通。而在实践操作中，因预算管理人员对医疗、工程技术不了解，医务人员和管理部门人员对经济和财务知识很陌生，项目执行过程中也会存在跨部门管理等问题，这些工作的顺利进行均需要有效沟通。沟通不畅将导致问题积压过多，甚至导致预算执行的失败。预算执行过程中会出现临时性或突发性事件，需要跨部门或多部门协作执行，如果不及时沟通，将造成执行效率低下。

3.6 合理调整预算，增强预算的科学性

年初预算编制完成之后，会因内外部环境、社会经济等条件的变化而需要作一些必要的调整。如何正确对待已定的预算，怎样获取变更预算的有效证据呈报给预算管理委员会；而预算管理委员会委员并不一定都是相关项目的专家，那委员们又将按照怎样的标准来进行预算的审批，这是实践中常遇见的难点。这就需要从实际出发，依法依规、科学合理地制订、调整预算方案，力求使预算尽可能与工作实际需要相符。

3.7 建立考评激励机制

全面预算管理经历预算准备、编制、审批、执行和分析一系列过程。对于预算结果，各科室往往会暗中博弈、争取倾斜。必须探索公正的考评体系指标，不仅仅关注预算执行结果，而要兼顾全过程；不过分关注经济效益，而要符合医院的性质，同时又能起到激励员工积极、有效地执行预算，这样的考评体系才有导向性和可持续性。

4 小结

针对玉溪市人民医院在预算管理工作中面临的问题和遇到的难点，需要加强预算管理意识，取得领导支持与员工的理解，全员参与，有效沟通，协调平衡资源，共同健全预算管理体制，建立公平公正的考评激励机制，利用信息化技术实现预算的管理职能。关于预算管理中财务会计与管理会计结合处理的难点，还需要在下一步工作中去探索，同时加强与行业的沟通交流，共同解决面临的难点。

[1]马莉珠.对公立医院实施全面预算管理的探讨[J].中国卫生经济,2012,31(7):77-78.

[2]刘燕汝.公立医院全面预算管理实践难点分析[J].中国卫生经济,2012,31(7):75-76.

[3]王舜娟,李 春,郭宛丽.构建公立医院全面预算管理考评体系[J].中国卫生经济,2012,31(12):83-85.

[4]杨方其.公立医院全面预算管理应用研究[D].北京：北京中医药大学,2007.