新型农村合作医疗对农民卫生服务利用的影响研究

郭 琳，胡红濮

（中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，北京 100020）

目前世界各国都在进行卫生系统改革，以提升国民健康素质，增加人力资本，增强国际竞争力。改革的主要目标之一是提高医疗卫生服务的可及性，即保证患者能够得到更多的医疗卫生服务[1]。党的十八大提出要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。因此，不断扩大基本医疗保障覆盖范围，确保人人享有基本医疗保障，提高卫生服务利用的可获得性是基本医疗保险事业发展的基础，是确保社会医疗保险制度可持续发展的重要条件，也是实现宪法所赋予的全体公民享有社会保障权力的需要[2]。

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[3]。新农合制度始于2003年，在经过了试点阶段、扩大阶段和全面实施阶段后，新农合制度不断得到巩固，参合人口稳步增长，2008年实现了新农合的全面覆盖，截至2012年底，参合人口达到8.05亿，参合率达到98%以上[4]。新农合作为国家基本医疗保障制度之一，在解决农民看病难、看病贵的问题上起了举足轻重的作用，在促进全面建成覆盖城乡居民的基本医疗保障体系中发挥了不可替代作用，对提高农民卫生服务利用程度有重要意义。新农合建设的成果一方面惠及了广大农民；另一方面也存在很多制度建设和普及发展中的问题。有研究指出新农合制度的实施并没有提供应有的医疗保障，参合成员并没有享受更多的医疗服务，医疗支出仅取决于疾病的严重程度[5]，新农合制度对减少大病支出的作用比较有限[6]。新农合对医疗服务的利用研究中，有研究认为新农合没有提高对正规服务的利用率[7]，也有研究认为新农合增加了对住院服务的利用率[8]。因此，新农合对卫生服务利用的影响是积极还是消极，以及影响程度方面还没有统一的定论。

分析新农合制度的实施对农民卫生服务利用的影响因素和存在的问题有利于我们认清形势、巩固基础和完善制度，有利于使农民享受制度发展成果，有利于使新农合持续健康发展，具有一定的理论和政策意义。文章利用调查数据详细分析了新农合的实施现状及对农民卫生服务利用不同层次的影响因素，以期对我国进一步完善新农合政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

文章采用北京大学中国经济研究中心组织的中国健康与养老追踪调查（简称CHARLS）数据。CHARLS在我国每两年追踪一次，主要收集45岁及以上的中国居民的数据。2008年秋季在我国甘肃和浙江两省进行了预调查，共调查了 45岁及以上的 1570个家庭的 2685个人。CHARLS采用PPS分层抽样方法，样本涵盖城乡各年龄阶段的人口数据，具有很好的代表性。

1.2 样本描述分析

1.2.1 变量的基本情况

为了更进一步探讨新农合对农民卫生服务利用的影响，首先需要了解被调查居民的基本情况。此次调查是在2010年进行的，被调查者的平均年龄是61岁。调查中询问了被调查者的最高学历，将学历分为文盲、小学、初中、高中、大专及以上五个等级，见表1。在所有2680份有效问卷中，文盲所占比例最高(为42.87%)，其次是小学(35.19%)，大专及以上仅占 2.87%。从性别来看，男性的受教育程度普遍高于女性，男性中小学教育程度的占44.38%，比女性高18个百分点；男性文盲的比例为25.85%，低于女性33个百分点；初中及以上受教育程度中，男性所占比例均高于女性。

居民的健康状况在很大程度上影响卫生服务利用情况。在被调查者中仅有 2.79%的居民自认为健康状况非常好，认为健康很差的比例达到了27.79%。分性别来看，男性的健康状况好于女性，有 3.67%的男性认为健康状况非常好，而女性仅为 1.96%，自我感觉很好和好的比例都比女性高出2个百分点，自我感觉差的比例低于女性7个百分点。

收入状况也是影响卫生服务利用的关键因素之一。收入越高的家庭，其对卫生服务的了解和利用程度会高于低收入家庭。笔者将被调查者的家庭收入分为1万元以下、1～2万元、2万元以上三个等级，从下表可以看出，大部分的居民家庭收入都在1万元以下，家庭收入2万元以上的仅占11.37%。

表1 被调查居民基本特征分析

另外，由于我国的新农合制度是主要针对农村地区人口实行的特殊医疗保障制度，因此户口状况对是否参加新农合有决定性作用。从调查来看，有 80.34%的被调查者是农业户口。同时，工作类型也影响了医疗服务的利用率，我们把工作类型分为受雇、自雇和务农三种，从分布情况来看，务农和受雇的比例最高，自雇的占比仅有9.51%，这反映出我国从事个体、私营生产的比例较少。分性别看，女性务农比例高于男性，自雇和受雇比例低于男性，这基本符合我国男主外女主内的文化传统。被调查的省份分布中，浙江省占 53.07%，性别在两省的分布中没有明显区别。在是否参加新农合中，参加新农合的人数占74.49%，性别之间没有明显差异，见表1。

此次调查也涵盖了新农合的即时结报情况。目前全国普遍实行的是先垫付后报销的形式，即参合农民看病付费后，持报销单据和费用明细回参合所在地的合管办报销，但是这种方式容易出现利用假发票骗取新农合基金的行为，同时农民需要先垫付医药费用，票据不合格的患者还需往返就诊地，这在一定程度上加大了农民看病的负担和医疗管理机构的成本。因此，即时结报成为国家大力推行的、受各界关注和欢迎的报销方式，即农民就诊结算时，只需支付自己负担的费用，其他费用由医院先给予垫付，再跟各地合管办定期结算的模式。总体来看，在被调查的两个省份中新农合的即时结报实现率仅为23.89%，浙江省的即时结报比例为39.19%，高于甘肃省33个百分点，见表2。可见即时结报在各地的实现程度不一，未来仍然还有很大的发展空间。

式中:为载体坐标系(B系)至地理坐标系(L系)的坐标转换矩阵;fB为比力;为地固坐标系(E系)相对于惯性坐标系(i系)的角速度转换到L系上的角速度向量的反对称矩阵;为L系相对于B系的旋转角速度向量的反对称矩阵;gL为当地水平坐标系里重力向量。

表2 被调查省份新农合即时结报情况

居民的看病费用和距医疗机构距离是影响农民卫生服务利用的因素之一。从调查来看，上月看病平均费用为404元，浙江省略高于甘肃省，这跟地区的经济发展水平和居民收入状况有关。从家到医院的距离平均为75 km，这也跟该地区的面积有关，见表3。

表3 被调查省份居民上月看病费用和距医院距离

1.2.2 影响因素变量与卫生服务利用的交叉分析

居民的卫生服务利用情况以过去一个月是否去过门诊来表示，去过门诊一方面说明居民的医疗保健意识强；另一方面说明农民对医疗卫生资源的利用率较充分。

从表 4卫生服务利用和健康状况的交叉表可以看出，总体来看，大部分农村居民近一个月以来没有去过门诊，健康状况越差的农民接受门诊治疗的比例越高。这一方面说明农民的自我保健意识较差；另一方面也表现出了目前我国农村地区居民看病就医现状，即疾病要严重到一定程度才去就医，能拖就拖。

表4 卫生服务利用与健康状况的交叉表 %

在是否参加新农合与卫生服务利用的交叉表中，由于户口状况对是否参合的影响很大，所以我们只选择农业户口居民。在参加新农合的居民中，有 18.6%参合农民上个月去过门诊，在没参加新农合的农民中，上个月去过门诊的比例为 18.3%，因此可以看出是否参加新农合对门诊服务的利用差别不大，另一方面也说明新农合制度的实施在提高门诊服务利用率上作用有限，见表5。

表5 门诊卫生服务利用与是否参加新农合的交叉表 %

除了门诊医疗以外，住院医疗也是农民享受卫生服务的主要方式，没参加新农合的农民中过去一年住过院的仅有4.3%，参加新农合的农民中在过去一年住过院的有6.4%，高于未参合农民住院比例2个百分点，说明农民对住院医疗服务的利用率比较充分，参加新农合提高了农民住院治疗的可能性，分担了农民住院费用，减轻了农民经济负担，见表6。

表6 住院卫生服务利用与是否参加新农合的交叉表 %

2 结果

2.1 是否参加新农合的影响因素

为了探讨新农合对农民卫生服务利用的影响，有必要首先分析参加新农合与否的影响因素。因变量选取是否参加新农合，参加的取值为1，未参加的为0。自变量主要选取年龄、性别、健康状况、教育程度、户口、收入、是否受过伤害并接受了治疗。性别变量中将男性取值为1，女性取值为0；健康状况分为非常好、很好、好、一般、差五个等级，分别赋值为1至5；教育程度分为文盲、小学、初中、高中、大专及以上；受过伤害并接受了治疗的赋值为1，没有赋值为0；农业户口赋值为1，非农户口赋值为0；总收入在1万元以下的赋值为1，1万元至2万元的赋值为2，2万元以上的赋值为3。

从表7可以看出，年龄、健康状况、户口对农民是否参加新农合都有显著影响，健康状况越差，农民参加新农合的可能性越大。这是由于市场交易中的逆向选择所致，即市场交易中的一方利用已经掌握的多于另一方的信息而使自己受益，并且做出效益最大化的决策；同时信息劣势一方因为信息不对称而难以做出决策，最终导致市场供求失衡，市场效率降低。对于医疗服务市场来说，健康状况较差的人清楚知道自身情况，并预料到会从新农合制度中获得好处，因此其参与新农合的积极性高于自身健康状况较好的人，这样就形成了医疗服务市场中的医疗服务对象不平衡现象，降低了新农合制度的实施效率。

另外，户口对新农合有显著影响，因为新农合制度是国家针对农村地区实行的基本医疗保障，因此具有农业户口的居民其参与新农合的可能性大大高于非农业户口居民。在年龄变量中，相对低龄的45岁以上中老年人参加新农合的可能性相对稍大于年龄较大的老年人。

2.2 新农合制度对农民卫生服务利用的影响

影响农民卫生服务利用的因素有很多，既有农民自身的因素、家庭环境的影响，也有社会经济发展、国家政策等大环境的影响。其中新农合对卫生服务利用的影响较为突出。为分析这种影响，此次调查将医疗服务利用情况分为门诊服务和住院服务，分别在控制个人、家庭和外界等因素的情况下，探讨制度因素对医疗卫生服务的影响，为此选择了是否参加新农合作为自变量，年龄、性别、健康状况、教育程度、总收入、是否受过伤害并接受了治疗等作为控制变量纳入方程。

表8 新农合对居民门诊医疗卫生服务利用的影响

从表8可以看出，在模型一中未加入新农合制度因素时，性别、健康状况、教育程度和是否受过伤害并接受了治疗因素对农民卫生服务利用有显著影响。男性的医疗服务利用情况与女性有较大差别，男性的医疗服务利用状况明显差于女性，这主要是由于男性身体素质好于女性，所以其就诊的可能性小。在个人因素中，健康状况显著影响了卫生服务利用情况，健康状况较差的人有参与新农合的积极性，同时其对卫生服务的利用率也高于健康状况较好的人。参合者的教育程度对卫生服务利用的影响很显著，教育程度越高的人对医疗卫生政策的了解越多，其医疗卫生服务的利用率越高。因此提高农民的教育水平，增强人力资本，有利于扩大医疗服务覆盖面，提高医疗卫生服务利用率。与没有受过伤害的相比，受过伤害并接受过治疗的医疗服务利用率的发生比高于没受过伤害的 63%，可见外界因素的干扰能够直接影响医疗卫生服务的利用情况。

模型二中加入了制度因素是否参加新农合，从模型结果来看，性别、健康状况、教育程度、是否参加新农合、外界因素都对卫生服务利用情况有显著影响。其中，健康状况的影响极其显著。这也反映了目前我国农民的医疗保健意识仍然比较薄弱，不会主动进行各种定期检查，有病了才去就医。教育程度对医疗服务利用的影响程度与没加入制度变量时没有太大差别。受过伤害并接受了治疗的门诊医疗服务利用情况高于没受过伤害的。值得注意的是，新农合制度的实施在改善居民门诊医疗服务的利用中效果不明显。这一方面是因为新农合实施人群主要是农村居民，而我们模型中包含了全体受调查居民的门诊就医情况；另一方面也因为参合农民对门诊就医和住院就医是否报销以及报销比例具有选择性。通常情况下，住院费用较之门诊费用偏高，而新农合报销手续一般较为繁琐，隐性成本（交通费、时间成本）较高，因此花费较多的时间和精力进行门诊报销往往不太划算，参合对提高门诊服务率不明显，而对报销额度较大的住院医疗服务率则影响较大。

因此，筛选出具有农业户口的被调查者，这部分人群是新农合制度的直接受益者，同时将医疗卫生服务分为门诊医疗和住院医疗两类，分别在控制个人因素、经济因素和外界因素的情况下，探讨制度因素对农民卫生服务利用的影响。

模型一中性别、健康状况对农村居民的门诊服务利用有显著影响，健康状况差的女性对门诊医疗服务的需求强烈，而新农合制度的实施没有扩大门诊的服务利用率, 主要原因是因为有些新农合统筹地区只有住院才能报销，或者住院的报销比例高于门诊。因此，农民就医时会首先选择住院治疗或者进行转诊，这必然导致门诊的医疗服务利用率降低。这从模型二中也可以看出，参加新农合的农民中住院的发生比比没参加新农合的增加了 33.9%，因此，农民在医疗卫生服务的利用中具有选择性。Yip (2009)的研究也发现，新农合对非住院医疗服务的利用率几乎没有作用[9]，甚至还有降低门诊医疗服务利用率的倾向，新农合仅增加了住院医疗服务的利用率，见表9。

表9 新农合对农民医疗卫生服务利用的影响

3 结论与建议

此次调查利用中国健康与养老追踪调查数据，分析了个人因素、经济因素、制度因素和外界因素对农民医疗服务利用的影响，尤其着重考察了新农合制度因素的影响。从分析结果来看，新农合制度的实施在提高门诊就医服务利用率上作用有限，仅仅增加了住院医疗服务的利用率，主要原因在于农民会优先选择报销比例更大，对自己最优的方案，在花费同等时间、精力和交通费用的条件下，住院的报销额度明显高于门诊报销额度，而且农民对健康风险有很强的规避意愿，随着疾病严重程度的增加，农民对卫生服务的利用率越高，这也一定程度上增加了住院就医的概率。因此，健康状况对农民卫生服务利用有显著影响，新农合制度的实施改善了参合者的健康状况，但同时也反映出逆向选择现象在卫生服务利用中普遍存在，健康状况越差的居民，参合意愿越强。教育程度与卫生服务利用率呈正向相关关系，要提高农民卫生服务的利用率，扩大医保覆盖范围，提高参合农民的教育程度是一个有效渠道。

新农合经过几年的大力推进取得了显著成果，对农民产生积极作用，填补了农民基本医疗保障的空白，但是调查也反映出，新农合在快速发展中也暴露出执行不到位，报销比例偏低，对农民卫生服务利用影响不够显著等问题，需要在下一轮改革中继续深化，应着重从以下几方面提高医疗卫生服务可获得性，从根本上解决农民看病问题。

第一，简化报销程序，完善医保制度。虽然新农合制度的实施在很大程度上减轻了农民看病的医疗费用负担，但是目前新农合报销的程序仍然比较繁琐，对农民人力、物力、财力都有一定的影响，这也是导致医疗卫生服务利用率较低的主要原因。因此需要继续加大对新农合制度的研究，提高新农合信息化水平，进一步减轻农民负担，完善医保制度。

第二，合理设置医疗机构，扩大门诊覆盖面。目前国家正大力推进社会力量办医，应该积极引入市场竞争机制，促进医疗机构尤其是农村地区私人诊所的发展，既提高了医疗卫生资源的利用效率，又满足了农民患者对门诊医疗服务的需求。

第三，增加财政投入，提高门诊就医的补偿额度。虽然目前国家对农民地区的门诊和住院补偿比例一直不断提高，但是相对于农民的收入水平来说，还远远不能满足农民的实际需求，因此应积极拓宽筹资渠道，出台措施提高参合农民的报销补偿比例，尤其是门诊补偿比例，规范二次补偿程序。

第四，提高农民教育水平，增加对人力资本的投入。教育决定了个人、地区乃至国家的发展水平，对于农民来说，增加对教育的投入，提高对新农合制度的认识和增进对医疗保障政策的了解，有利于发挥主观能动性，充分享受制度带来的正向效应。

（感谢中国健康与养老追踪调查（CHARLS）项目组的数据支持）

[1]舍曼·富兰德.卫生经济学[M].北京:中国人民大学出版社,2011.

[2]陈文玲,易利华.2011年中国医药卫生体制改革报告[M].北京:中国协和医科大学出版社,2011.

[3]卫 生部,财政部,农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见(国办发[2003]3号)[EB/OL].(2013-05-01)[2005-08-12].http://www.gov.cn/zwgk/2005-08/12/content_21850.htm.

[4]陈 竺.2013年全国基层卫生与新农合工作会议材料[EB/OL].(2013-05-01).http://61.49.18.65/mohfybjysqwss/s3578/201302/4967d82a7a2947af9ab44382786554a1.shtml.

[5]赵 曼,张广科.新型农村合作医疗保障能力研究[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009.

[6]SUN X,A C SLEIGH,G A CARMICHAEL et al.Health Paymentinduced Poverty under China's New Cooperative Medical Scheme in Rural Shandong[J].Health Policy and Planning,2010,25(5):419-426.

[7]LEI X AND W LIN.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?[J].Health Economics,2009,18:25-46.

[8]YU B ,Q MENG,C COLLINS, et al.How Does the New Cooperative Medical Scheme Influence Health Service Utilization? A Study in Two Provinces in Rural China[J].BMC Health Services Research,2010,10:116.

[9]YIP W AND W C HSIAO.Non-Evidence-Based Policy:How Effective is China's New Cooperative Medical Scheme in Reducing Medical Impoverishment?[J].Social Science and Medicine,2009,68:201-209.