四川省农村卫生适宜技术服务对象满意度影响因素的再评价

孙荣国，曾 智，饶 莉，张卫东，梅红宇，邓学斌，罗晓峰

（1.四川大学华西医院，四川 成都 610041；2.简阳市卫生局，四川 简阳 641400；3.五通桥区卫生局，四川 乐山 614800）

在国家“十五”和“十一五”期间，在“四川省农村卫生适宜技术应用创新示范研究”项目协调领导小组的精心指导和示范县（市、区）党委、政府及其相关部门的大力支持与组织，以及相关医疗机构及其医疗卫生人员的积极参与下，四川省农村卫生适宜技术的应用取得了较好的成效[1]。该项目结题后，为了解适宜技术服务对象的满意度及其主要影响因素，以及适宜技术持续推广应用的建议，进一步完善农村卫生适宜技术应用工作，为四川省乃至全国农村卫生适宜技术的不断推广应用提供决策依据，笔者对四川省农村卫生适宜技术服务对象进行了问卷调查，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

调查对象为两个农村卫生适宜技术示范县（简阳市和五通桥区，简称示范县）县、乡、村三级技术服务对象。

1.2 方法

设计自填式调查问卷，通过预调查修订调查表。

调查问卷分为两部分：一般项目，即调查对象基本情况（人口学特征），例如性别、年龄、学历等；研究项目，即满意状况、详细宣教（简称详细）、愿意接受适宜技术（简称意愿）和服务对象类别（既往与调查期间的技术服务对象）、技术推广方式（技术实施与技术宣教）、技术类别（县乡村三级技术）及其影响因素与建议等。

2012年6—7月，在两示范县卫生行政管理部门大力支持和医疗卫生机构认真配合下，采用问卷调查方式，对县乡村三级农村卫生适宜技术服务对象进行问卷调查，并开展调查问卷填报和录入的质量控制。发放调查对象问卷1964份，回收率100%。采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析，检验水准取0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在服务对象中，以女性居多、中位年龄42岁、文化程度多为初中或以下、两类服务对象比基本为 1:1、技术宣教占多数、以村级技术为主，见表1。

2.2 满意度

两县不同类别服务对象满意度差别不具有统计学意义，平均满意度为 99.2%。另外，两县服务对象认为适宜技术宣教详细和愿意接受适宜技术的比例分别达99.1%和 99.6%。

2.3 变量相关性

建立自变量相关矩阵（略），即示范县、年龄分组、文化程度、服务对象类别（既往与调查时的技术服务对象）、技术推广方式（技术实施与技术宣教）、技术类别（县乡村三级技术）详细、意愿，以及担心有效性、安全性、费时、费钱、费事、可操作性（分别简称有效性、安全性、费时、费钱、费事、可操作性）诸变量间的相关矩阵，了解诸变量间是否存在强相关性。为了节省篇幅，仅将相关系数≥0.40且具有统计学意义的变量进行列联表变量相关关系的分析，包括假设检验和行列相关测度分析指标，见表2。

表1 两示范县技术服务对象基本情况

表2 变量相关情况

从表2可见，两对变量相关关系成立，三种行列相关测度指标值基本一致，但是均不存在强相关性。其中详细宣教与愿意接受、担心有效性与安全性的相关程度均为中等（中等相关：0.4～0.6）。另外，在应变量与上述各个自变量的相关分析中，除应变量与“详细”和“意愿”的相关系数分别为0.544和0.545，均具有统计学意义外，其余自变量与应变量的相关系数均＜0.1。

2.4 影响因素

鉴于上述相关矩阵分析，各自变量间不存在强相关型，故以满意为应（因）变量，以年龄组、文化程度、服务对象类别、技术推广方式、技术类别、详细、意愿，以及有效性、安全性、费时、费钱、费事、可操作性为自（协）变量，分别采用进入，前进（条件、LR）、后退（条件、LR）五种筛选方法。由于等级分类变量如年龄组、文化程度和技术类别均具有半定量的性质，既可以采用一个变量按其取值大小顺序赋值，也可以采用哑变量的方式进行变量不同等级的赋值，故年龄组、文化程度和技术类别分别采用等级与哑变量赋值方法与其它变量一起拟合二元 logistic 回归，比较两种赋值形式对模型拟合的影响。结果表明，在各拟合模型成立的前提下，进行各模型决定系数、预测率与具有统计学意义变量的比较，见表 3。最后，结合专业，拟合诸筛选方法中均具有统计学意义的变量与应变量的 logistic回归模型，见表3。

在上述自变量中,除年龄组、文化程度和技术类别为等级变量外,其余自变量均为二分变量,见表3。

表3 相关变量赋值

不同筛选方法和三个变量的不同赋值所拟合的logistic回归模型（共计10个，略）均通过了Hosmer and Lemeshow Test，并且 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test均显示，应变量相应的观察值与期望值完全吻合或高度一致。在不同筛选方法和不同赋值所拟合的logistic模型中，除哑变量赋值的后退（条件）法拟合的模型中，仅有“X2”变量外，其余9个模型中均有“X2”和“X3”两个变量（偏回归系数统计学检验P均＜0.01），即可以认为“X2”和“X3”是影响“y”的重要因素。

另外,虽然对于logistic回归而言，通常看到的模型决定系数不如线性回归模型的决定系数大，但是本研究所有拟合模型的Nagelkerke R2均≥0.466（范围0.466～0.659），也在一定程度上表明所拟合模型中自变量解释了反应变量的变异占反应变量总变异的比例不低。

因此，进一步以y为应变量和X2、X3为自变量拟合logistic模型，了解两变量对服务对象“满意”影响的大小。

分别采用进入、前进（条件、LR）、后退（条件、LR）5种筛选方法拟合logistic模型。不同筛选方法所拟合的logistic回归模型（共计5个，略），均通过Hosmer and Lemeshow Test，并且 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test显示，应变量相应赋值的观察值与期望值完全吻合。在5个模型中，仍存有“X2”和“X3”两变量，模型结果极为一致，仅以后退（条件）法为例（见表4）：“X2”和“X3”偏回归系数分别为4.847和 4.002、两偏回归系数统计学检验 P＜0.001。“X2”和“X3”两自变量Exp(B)分别为=127.322（95% CI for EXP(B)：29.622～547.267）和 54.727（95% CI for EXP(B)：3.124～958.851）。因为两变量赋值均分别为0、1，故可以认为“X2”变量对满意度的影响比“X3”变量大，见表4。

表4 服务对象“满意”影响因素的logistic回归分析

2.5 服务对象关于卫生适宜技术的建议

在征求今后开展农村卫生适宜技术推广应用的建议时，选择有效性、安全性和规范性的服务对象名列前茅，另外，省钱和就近也进入前五位，见表5。

表5 服务对象关于卫生适宜技术的建议

3 讨论

3.1 强化宣教是提升服务对象满意度的重要途径

要降低或消除服务对象的担心和疑虑，必须加大农村卫生适宜技术的宣教力度[2]。本研究表明，四川省适宜技术服务对象的满意度和服务对象认为技术宣教详细的比例均很高，且宣教工作是影响服务对象满意度的重要因素，与既往研究结果一致[3]。由于技术宣教工作到位，故在一定程度上消除或减少了四川省服务对象对于农村卫生适宜技术有效性、安全性、费时、费钱、费事等诸多方面的担心，使这些因素并没有成为影响服务对象满意度的重要因素，而服务对象选择愿意农村卫生适宜技术服务比例也很高，并且“详细”与“意愿”呈中等度相关，且最终影响到服务对象对农村卫生适宜技术服务的“满意”度，值得高度重视。

从四川省来看，自农村卫生适宜技术推广应用之初，就高度强调农村卫生适宜技术的宣教工作，把适宜技术宣教工作提升到维护服务对象知情同意权的高度加以要求与督导。各示范县卫生行政管理部门、医疗卫生机构领导及其技术推广应用者高度重视并采取多种形式进行适宜技术的宣教工作，例如宣传单、宣传栏、电视台、报纸、讲座等方式和途径。特别针对服务对象关心或担心的问题，开展面对面、一对一或一对多适宜技术宣教活动，将技术宣教与现场咨询紧密结合起来，一方面普及相关的适宜技术的卫生保健知识，例如儿童营养不良预防和毒蛇咬伤的自救知识等；另一方面大力宣传相关适宜技术基本特性，让服务对象更好地了解有关适宜技术安全性和有效性，消除他们对接受适宜技术的顾虑，提升服务对象对农村卫生适宜技术的认知程度，增强了服务对象接受农村卫生适宜技术服务的意愿和配合程度。真正把“好事做好”，使更多的适合农村卫生技术服务的对象获得了应有的适宜技术服务，增加了服务对象自我保健的意识和能力，提升了农村卫生适宜技术服务对象的满意度。因此，在我国农村卫生适宜技术的推广应用中，应该把强化农村卫生适宜技术的宣教工作作为提升服务对象满意的重要措施。

3.2 恪守原则是农村卫生适宜技术应用的保障

本研究表明，三分之二以上的服务对象重视适宜技术的安全性和有效性，30%以上服务对象认为适宜技术的规范性、经济性和可及性是重要要求，13%以上的服务对象把技术实施的便捷性为不可缺少的要求，这正是四川省农村卫生适宜技术推广应用的相关原则[4]。

技术的安全性和有效性须在规范应用的前提下才能得到保证[5]。应该强调的是，适宜技术规范化培训是开展适宜技术规范化实施的基础，同时也应该保证适宜技术规范化应用，即把“实事做实、好事做好”，确保“技术推广能到位、技术应用不走样”，最大限度地充分体现适宜技术的安全性和有效性；应该综合考量适宜技术的“省钱”、“省时”、“省事”和“就近”事宜。一方面，积极推广效费比较高、经济实用的卫生技术，即化较少的钱办同样的事。另一方面，相关卫生技术下移，即在条件允许（如技术实施者及实施条件等，确保实施安全性和有效性）的情况下,县级技术可以逐步放在乡镇卫生院实施，使服务对象就近接收原本需前往县级医院方能接收到的技术服务。这既可以减少服务对象求诊路途、时间及其花销，也可以增加服务对象接收技术服务的报销比例和家人照料的方便性，从而减轻了技术服务对象及其家庭的经济和非经济负担或支出。

另外，卫生行政管理部门也应该研究出台鼓励或规定基层医疗机构适时应用适宜技术进行适度医疗的政策措施，包括考评与补偿机制等。医疗机构应进一步优化就诊、检验与住院流程与环境，加强适宜技术实施者对适宜技术服务对象进行适宜技术规范性应用的绩效考评；重视当地上级医疗机构对下级医疗机构适宜技术应用的技术支撑工作，进一步使广大患者能够就地、就近接受到满意的卫生技术服务，让广大基层医院切实留住服务对象。

[1]孙荣国,饶 莉,曾 智.充分发挥政府在农村卫生适宜技术推广应用中的主导作用[J].现代预防医学,2008,35(1):69,78.

[2]孙荣国,曾 智,饶 莉.四川省农村卫生适宜技术应用的综合评价[J].现代预防医学,2011,38(10):1845-1846,1853.

[3]孙荣国,曾 智,饶 莉,等.四川省农村卫生适宜技术服务对象满意度及其影响因素的评价[J].现代预防医学,2011,38(12):2271-2272,2281.

[4]孙荣国,曾 智,饶 莉.中国农村卫生适宜技术推广应用的探索[J].现代预防医学,2007,34(3):570-571.

[5]蒋健敏,高启胜,夏志俊,等.我国农村卫生适宜技术应用要素存在问题分析[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(11):1160-1162.