大面积皮肤撕脱伤自体皮回植联合负压封闭引流治疗效果观察与护理

王跃萍，雷艳娜

（江门市五邑中医院手足显微外科，广东 江门529031）

肢体大面积的皮肤撕脱伤具有较高的发生率，一般来说，创伤最严重的情况来自于外伤以及车祸。通常使用的治疗措施为通过进行Ⅰ期清创、在换药之后行Ⅱ期植皮或者行皮瓣转移修复等相关的手段，但是其缺点为较长的治疗周期以及昂贵的治疗费用，若处理不当将造成软组织以及皮肤缺损、坏死、感染以及功能障碍等。我科2010年6月至2012年6月通过撕脱皮肤反取皮回植以及负压封闭引流技术（vacuu m sealing drainage，VSD））对大面积皮肤撕脱伤病人进行综合治疗，让损伤面在外形以及功能方面尽可能的恢复以及保留，效果显著。

1 对象与措施

1.1 对象

2010年6月至2012年6月共收治创伤合并大面积皮肤撕脱伤患者38例，所有患者均进行反取皮回植以及VSD综合性的治疗。其中有25例为男性，13例为女性，平均年龄（40.6±2.8）岁。其中有16例患者为交通事故所致，10例患者为机器绞轧所致，3例患者为爆炸所致，6例为重物砸伤，剩余3例患者为高处坠落而致伤；进行综合治疗的病人中都属于多发伤，创面分布于头部、腰骶部、臀部及四肢，撕脱面积均大于20%。选择1997年至2010年6月前进行常规的清创、换药以及Ⅱ期植皮手术患者64例作为对照组，平均年龄（35.6±1.8）岁，男∶女为3∶1，撕脱面积均大于20%。两组患者在病情以及年龄等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

观察组的所有患者在受伤后6～8h内进行急诊手术，把无血运的撕脱皮片做成中厚网状皮片，然后在创面进行回植，通过VSD材料对植皮创面进行覆盖封闭；术后通过VSD持续进行中心负压吸引，前3d负压吸引量每天在100～250 ml范围内，3d后引流量逐渐减少，至术后6d大致上没有引流物的出现。10d后将外层的引流装置和敷料予以去除，对皮片的愈合状态进行观察。比较两组患者在疗效方面的情况，其内容有换药次数、住院天数、植皮愈合率以及总费用。

1.2.1 负压封闭引流治疗的材料 ①VSD材料的提供者为武汉维斯第医用科技有限公司，由聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫而构成，内部为多侧孔的引流管，这样创面即时而产生的细小坏死组织就可以顺利排出。②三通接头：连接所有的引流管。③生物透性粘贴薄膜：生产厂商为英国施乐辉公司（S＆N），其薄膜为生物半透性可粘贴，有分子阀功能。④持续吸收中心负压吸引。

1.2.2 负压封闭引流治疗详细方案 ①清创：对伤口予以认真检查，将腔隙中与创面已失活的脓液、组织以及异物进行彻底清除。②对创周的皮肤进行清洁：通过生理盐水擦净四周的血污，揭除创周坏死的角质层，然后配合75%的乙醇将残留角质、皮脂、络合碘、皮屑等予以清除，这样在进行粘贴半透膜的时候就会十分方便。③视创面的大小情况对VSD材料进行设计，引流管在出管方向方面应该遵循便于引流管密封的要求。④对负压源进行连接：按照要求，利用三通管合并全部的引流管为1个出口，马上将负压源予以接通，用手掌对VSD材料进行按压，从而在贴膜前吸走剩余的渗液，生物半透薄膜就会顺利粘贴。⑤贴膜：将半透薄膜取出，在健康皮肤上，通过“叠瓦法”在进行粘贴的时候按照逐层逐片的方法进行，黏贴的同时进行按压，以防止漏气；为确保密封的效果，应保证半透膜有超过2c m的覆盖范围。⑥对负压源进行调节，使用床头的中心负压装置，将压力调节达到－40～－60k Pa持续进行吸引。

2 结 果

两组治疗效果见表1。在住院天数、植皮愈合率、换药次数和总费用等方面，观察组优于对照组（P＜0.01）。

表1 两组治疗效果比较

3 护 理

3.1 负压引流管的护理

手术成功的重点在于确保引流的通畅。定时引流装置进行排查，视其是否有堵塞或者管道出现扭曲、压折的情况，同步记录。吸引装置的状态要处于持续吸引下，负压表现有效为VSD敷料出现明显的塌陷，创面没有液体聚集的情况。若VSD敷料出现隆起的情况，提示引流管出现堵塞或者发生压折；如果伴随着气体的“口兹口兹”声，证明管道衔接处或四周的VSD敷料贴膜出现了漏气的情况。如果引流管出现堵塞，可通过生理盐水对管道进行冲洗。若将负压进行开放以后引流管中仍然能够窜出液气泡证明没有封严引流瓶。若部分皮片色泽变为暗红色，毛细血管充盈反应具有较短的时间，疑为静脉回流不顺畅，要将中心负压值予以降低。若部分渗出显著或没有严密封闭，要在第一时间通知医师来采取措施，在一定情况下可将外层敷料予以更换以后重新进行封闭的工作，要对保留覆盖移植皮片中网眼的纱布格外注意。术后10d将负压吸引的装置予以去除，对皮片的愈合状况进行检查。

3.2 引流液的观察与护理

一般情况下，正常的引流液呈稀薄暗红色的液体，如果引流液持续表现为鲜红色，证明创面损伤的血管有出血的症状，要立即将负压予以关闭，及时通知医生。在对吸引瓶进行更换中，为避免引流管液体向VSD材料中回流，先钳夹住引流管，并将负压源关闭，再将吸引瓶进行更换。

3.3 术区护理

对患处状况进行定期查看，主要观察患肢末端的外露处，主要有皮肤温度变化，部分微循环情况，同时动脉血供和静脉回流的状况主要体现在患肢疼痛及肿胀的程度变化，其变化的情况同样可反映患肢是否出现感染；对引流液在质与量方面进行观察，注意是否出现活动性出血以及创面是否有异味出现，有异味表明出现了感染。同时，因为移植皮片的感觉功能较差，要加强保暖措施，以免出现冻伤的情况。

3.4 并发症的预防

使用VSD后患者总体感染率得到显著降低，但患者免疫力降低，对微生物的易感性增强，为防治感染，在护理中应注意：①用VSD在72h内，每4小时对体温进行监测1次；对白细胞计数进行隔日1次的监测；②每天配合75%的乙醇对四周的皮肤进行消毒，如果出现漏气或者被污染的情况，立即将薄膜进行更换；床单位应该清洁且干燥。③VSD其创面为负压状态，隔离于外界态，所以在进行治疗时应辅以抗厌氧菌治疗；④避免出现肺部感染的情况，让患者学会进行深呼吸以及咳嗽。

3.5 营养护理

由于患者创面过大且具有较重的感染，所以具有较大的消耗机体，同时创面引流物中蛋白质比较丰富，所以要加强对患者的营养，合理膳食，应进食富含维生素、高热量、高蛋白的食物以及果蔬，尽量做到少食多餐，逐步增加患者的体质量以及体力。

3.6 康复护理

待患者度过休克及感染关后，就会进行损伤修复和功能康复治疗。因为大面积皮肤撕脱伤具有较大的损伤面，需要长时间治疗，所以一定要努力争取恢复肢体功能。视创面及相关情况进行康复以及锻炼，辅以理疗、体疗。通过伤后15～20d创面愈合后，让患者锻炼患肢功能，注重自主锻炼。

4 讨 论

一般情况下，大面积皮肤挫伤、撕脱伤，污染严重，通常导致皮肤出现坏死以及创面感染等情况。按照之前研究［1］，大面积撕脱伤很多血管完全脱离于筋膜平面，血运丧失，早期将其之间进行缝合是错误的，同时也具有危害性。在本组病例中，完全切除再利用撕脱的皮肤，利用处理后有活力的皮片经做成筛状中厚皮片回植，是切实可行的。

从20世纪90年代中期德国Fleisch mann等［2］首创VSD负压封闭引流技术以来，对一些软组织缺损和／或感染［3－4］具有显著的疗效。当前，国内裘华德［5］在普通外科中引进了VSD，疗效明显。我科在进行反植皮后创面引进了VSD，确保Ⅰ期反植皮具有明显疗效；对比以前治疗而言，在Ⅰ期的治疗中达到愈合，Ⅱ期中缩短了处理时间以及总住院日，并降低了换药的次数及抗生素用量、材料消耗以及费用，病程有1／3～1／2的缩短；将渗液予以吸收的时候避免出现残余脓肿与死腔，取得了良好的疗效。

在对肢体撕脱创面进行处理中，筛孔状中厚皮片反取皮原位移植法修复与VSD进行配合，在Ⅰ期将创面予以关闭的时候可顺利做全创面引流，将出现感染的可能性予以有效降低，这样皮片与创面之间就会实现有效贴附，皮片的存活就会大大提高，术前应为急救护理做好准备，术中对局部封闭系统的安置护理进行有效处理，术后在护理局部持续负压方面进行充分准备，提高手术治愈率主要在于对感染以及血栓形成的防护工作。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等 .实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2005：1096－1102.

［2］Fleisch mann W，Becker U，Bischof M，et al.Vacuum sealing：indication，technique，and results［J］.Eur J Orthop Surg Trau matol，1995，5（1）：37－40.

［3］Attar KH，Imran D，Iyer S.Vacuu m－assistedclosure（VAC）Thera－py in the management of digital pulp defects［J］.Acta Chir Plast，2007，49（3）：75－76.

［4］Senchenkov A，Petty PM，Knoetgen J，et a1.Outcomes of skingraft reconstructions with the use of Vacuu m Assisted Closuref VAC dressing f or irradiated extremity sarcoma defects［J］.World J Surg Oncol，2007，5：138.

［5］裘华德 .负压封闭引流技术［M］.北京：人民卫生出版社，2003：21－32.