肺硬化性血管瘤的临床病理特征及文献复习

周 睿

（钟祥市人民医院病理科，湖北 钟祥431900）

肺硬化性血管瘤（sclerosing hemangioma，SH）是组织来源未定的少见肺肿瘤，主要成份是间质内的多角形细胞和衬覆在乳头、腔隙内表面的立方细胞，二者的形态有着明显的不同，对于该肿瘤的临床病理学、遗传特点和诊断与治疗目前有多种观点存在。现将我院2例病例的临床病理和免疫组化特征结合相关文献研究进行分析报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

病例1：患者男，29岁。因咳嗽、咯血1月余入院。无胸痛、胸闷、呼吸困难。腹部彩超及心电图无异常；支纤镜：双支气管未见异常，刷片未找到癌细胞，抗酸染色阴性；X线：右上肺感染，请治疗后复查；CT：右上肺异常密度影，性质待定。

病例2：患者男，47岁。因胸痛、胸闷不适20余天入院；无呼吸困难、无咯血及咳痰；X线：右肺占位病变。

1.2 方法

标本来自我院外科手术病例，切除手术样本常规取材、组织制片及光镜观察，应用免疫组化Eli Vision二步法检测：TTF－1、Vi mentin、、ER、PR、Cg A、Syn、NSE、CEA、EMA、CD31、CD34、AE1／AE3、Bcl－2、p53、Ⅷ、E－Cadherin及Ki－67。试剂盒均为福州迈新生物技术开发有限公司产品。肺硬化性血管瘤的诊断标准参照结合 WHO（2004）肺肿瘤分类，由两位有经验校的病理学医师读片确诊。

2 结 果

2.1 大体观

病例1：右上叶肺10c m×8.5c m×3c m，靠近肺边缘处可见直径3c m肿块，界不清，切面中间灰白周边灰暗，质较软。

病例2：右中上肺21c m×13c m×4c m，肿瘤位于肺实质内灰白界清直径2c m（图1）。

2.2 镜检

镜下病变形态多样，一种肿瘤细胞呈圆形或多角形（图2），细胞境界不清，大小一致，融合成实性片块状，胞质丰富，大部分淡染，小部分呈嗜酸性，核圆形或卵圆形，核分裂象少见，分布区域位于乳头轴心或血管瘤内皮之下；立方细胞（图3）核小而一致，胞质嗜酸，分布在在实变区间隙、血管瘤样区腔隙内、乳头表面 .组织结构，例1为出血型、乳头型混合，例2为乳头型、硬化型和实体型混合。

图1 肺实质内孤立性肿瘤

图2 肿瘤实质细胞区密集的多角细胞

2.3 免疫表型

多角形细胞和立方细胞共同表达TTF－1（图4），EMA、CK仅在立方细胞中表达，NSE、Syn仅有个别细胞散在表达；两种细胞均不表达CD34、FⅧ因子。

图3 肿瘤组织呈乳头状结构，表面被覆立方细胞

图4 立方细胞TTF－1呈阳性表达

例1：TTF－1、Vi mentin、CR、Bcl－2、p53、AE1／AE3、EMA（＋）；PCNA、Syn少许（＋）CEA、CD31、CD34、、Ⅷ、ER、Cg A及Ki－67（－）。

例2：TTF－1、Vi mentin、Bcl－2、p53、AE1／AE3、EMA（＋）；PCNA、NSE、Syn少许（＋）CEA、CD31、CD34、Ⅷ、Cg A及Ki－67（－）。

2.4 病理诊断

肺硬化性血管瘤。

3 讨 论

肺硬化性血管瘤少见，由于本病缺乏特异的临床表现及影像学特征，临床上术前极易误诊。提高对本病的认识对于鉴别肺部肿瘤具有相当重要的意义。

3.1 临床特征分析

SH多见于中老年患者，主要是＞40岁的女性，任何肺叶及肺段都可发生。在我院报道的2例均为男性，由于病例局限，体现不出性别差异，部位位于右上肺和文献较符合。本病缺乏特异临床表现，如果肿瘤不累及支气管和血管，大多没有症状；本次报道的第1例症状为咳嗽、咯血月余，第2例为胸痛、胸闷不适20余天，术后结合大体取材分析，第1例肿瘤位于肺叶边缘累及细支气管及血管，第2例肿瘤位于肺叶靠近主支气管，属于肺叶中心，术前症状和肿瘤部位有关。X线缺乏特异性，纤支镜检查可以作为排除肺癌的一种方法；CT引导下穿刺和经皮肺穿活检理论上可以提高阳性率，但实际工作中受样本大小和特异性的局限，效果并不理想。术前对本病都是考虑性诊断，术中快速冰冻检查有利于术式的选择及手术切除范围。

3.2 组织病理学分析

SH大体是一个肺实质内界限清楚的实性肿块，有包膜，出血区呈暗红色。镜检肿瘤呈实体或乳头状、硬化性结构、血管瘤样改变，细胞为小圆多角形和立方形；Iyoda等［1］报道SH大多数表现为乳头、硬化、实体和血管瘤样的两种以上的混合型。本组2例均为混合型。关于SH的组织起源尚不明确，有血管来源［2］、间皮来源［3］和神经内分泌来源，现在大多数认为其起源为原始未分化的呼吸道上皮。

本组2例表面立方细胞均表达CK、EMA、Vi mentin，立方细胞的细胞角蛋白和上皮膜的表达，提示其向上皮分化，波形蛋白的弱表达提示其分化不成熟。小圆多角形细胞2例都强烈表达EMA显示其向上皮分化的过渡。基于立方细胞与小圆多角细胞免疫表型的相似，组织形态的相似等特点，文献［4］认为两种细胞都起源于向上皮分化的干细胞，立方细胞分化较成熟，上皮抗原表达强、Vi mentin表达弱；而小圆多角细胞分化和立方细胞不同步故CK表达弱、Vi mentin表达略强。Niho等［4］运用显微微切技术对6例SH进行克隆分析，证实两类细胞都起源于同一细胞克隆系，均为肿瘤成分。也有文献［5］报道提出小圆多角细胞为肿瘤成分而立方细胞为反应增生的Ⅱ型肺泡上皮。但是大多数的报道倾向于两类细胞均为肿瘤成份，是Ⅱ型肺泡上皮源性肿瘤，我们TTF－1阳性与文献观点相似，Yousem等［6］染表面活性脂蛋白证实多角细胞有Ⅱ型肺泡上皮分化。Satoh等［7］用免疫电镜证实surfactant apopr otein（PE10）阳性的间质内多角肿瘤细胞在电镜下有Ⅱ型肺泡上皮细胞分化特点。李维华等研究认为SH是一种良性神经内分泌肿瘤，Rodriguez等［5］研究结果不支持SH是向神经内分泌细胞分化的肿瘤。陈柯等［8］认为电镜在研究肺硬化性血管瘤本质中的作用有限。对于生物学行为，本组2例p53、PCNA（＋），均见少数立方细胞及多角形细胞阳性，结果表明其生物学行为不确定，周薇等［9］通过免疫组化检测CD44v6、CD95、p53、Ki－67进行SH的生物学行为分析，提示其可能具有潜在的恶性生物学行为。文献中报道有瘤组织淋巴结转移及向周围间质或支气管浸润的现象［10］。因此，尽管SH组织学上表现为良性，但可能有一定的恶性潜能。

3.3 鉴别诊断

SH应与以下疾病鉴别：①类癌。癌细胞中等大小，呈圆形或卵圆形，异型明显，可见菊形团和小管状结构，癌细胞表达CK、NSE、Syn、Cg A，不表达TTF－1、Vi m，SH瘤常存在有肺泡结构的裂隙或腔隙，而类癌则无。②炎性假瘤。表现为慢性炎性增生性病变，可见慢性炎性细胞及纤维肉芽组织增生。③乳头状腺瘤。由Ⅱ型肺泡细胞增生形成的乳头状结构，乳头轴心为纤维血管间质，肿瘤体积较小，EMA及Vi mentin染色可鉴别SH间质内的肿瘤细胞。

3.4 复发与预后

外科手术治疗是目前治疗SH唯一有效的方法。手术尽可能保留患者健康的肺组织，利于术后肺功能的恢复。SH经手术切除后预后好，少数可发生转移或局部复发，经再次手术切除后也有较好的疗效，我们2例随访半年和1年，未有复发和转移。

根据我们的2例病例及文献复习，所谓的“肺硬化性血管瘤”大多认为其为上皮源性肿瘤，生物学行为不确定，血管瘤样结构只是为肿瘤一种成分，因此笔者认为命名为“多形性肺细胞瘤”更确切，能否归类肺上皮性肿瘤中间型（偶有转移）有待进一步研究。

［1］Iyoda A，Hir oshi ma K，Shiba M，et al.Clinicopat hological analysis of pul monary sclerosing hemangio ma［J］ .Ann Thorac Sur g，2004，78（6）：1928－1931.

［2］Mori S.Sclerosing hemangio ma of the lung［J］.Dis Chest，1968，54：381－384.

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［4］Niho S，Suzuki K，Yokose T，et al.Monoclonality of bot h pale cells and cuboidal cells of scler osing hemangio ma of the l ung［J］.Am J Pat hol，1998，152：1065－1069.

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［7］Satoh Y，Tsuchiya E，Weng SY，et al.Pul monaty scler osing he mangio ma of the lung.A typeⅡ pneu mocyt o ma by i mmunohistoche mical and i mmunoelectr on microscopic studies［J］ .Cancer，1989，64（6）：1310－1317.

［8］陈柯，潘美华，胡闻，等.所谓肺硬化性血管瘤的临床病理及超微结构观察［J］.临床与实验病理学杂志，2004，20（5）：595－598.

［9］周薇，董海原，薛仰群，等 .肺硬化性血管瘤39例病理学及生物学行为行为研究［J］.中国药物与临床，2009，9（10）：956－959.

［10］姜支农，朱涛，金梅，等 .肺硬化性血管瘤伴淋巴结转移一例［J］.中华病理学杂志，2007，36（4）：282－283.